COMENTARIOS

a) Las primeras siete preguntas son válidas.¿Cómo se explica la enfermedad, cuándo y cómo fue contraída, cuándo se infectó la paciente con el virus? En la gran mayoría de los casos la causa se encuentra en alguna transfusión de sangre recibida antes de que se contara con la tecnología necesaria para identificar al virus en la sangre de los donadores, o en la utilización de agujas hipodérmicas contaminadas (habitualmente por drogadictos) o por actividad sexual promiscua; o por trauma a la mucosa nasal en adictos a cocaína; con frecuencia menor, por instrumentos de tatuaje, manicure, y aun odontológicos impropiamente esterilizados. Pero siempre existe un pequeño grupo de pacientes, como en el presente caso, en quienes no se encuentra ningún factor de riesgo. ¿Mienten, ocultan algo o existen otras formas no conocidas de transmisión viral? Las preguntas 7, 8, 9 también son atinadas; se trata de averiguar las manifestaciones sintomáticas de la hepatitis crónica que, evidentemente, tiene la paciente; fuera de algo de cansancio, no presenta ninguna, y este hecho no es excepcional: no hay paralelismo entre la sintomatología, las anormalidades bioquímicas y las lesiones histológicas. Obsérvese que la biopsia hepática, practicada un año atras, reveló la presencia de daño hepático significativo. La pregunta 11 no tiene caso: las almejas y ostiones frescos pueden estar contaminados con el virus de la hepatitis A, pero no el de la hepatitis C. Las preguntas 12, 14 y 15 tienen poca relevancia en este caso, no asi la 13, relacionada con la ingestión de alcohol, pues se acepta que el abuso de este compuesto, asociada a la infección por virus C, hace más intenso del daño a la glándula hepática, y tampoco la 16, pues existen fármacos hepatotóxicos cuya utilización por el paciente debe conocerse y, posiblemente, prohibirse. Finalmente, puesto que la hepatitis C no es una enfermedad familiar ni hereditaria, y se transmite difícilmente de persona a persona, la pregunta final es superflua.

b) Importa examinar cuidadosamente la piel de los enfermos hepáticos. Además de la ictericia, que como regla es mínima o se encuentra ausente excepto en las exacerbaciones agudas y las etapas terminales de las hepatopatías crónicas, son interesantes los llamados estigmas de las hepatopatias crónicas: las telangiectasias y el eritema palmar sugieren fuertemente que la enfermedad ha alcanzado ya la etapa cirrotica, la circulación colateral visible en la pared abdominal sugiere que ya hay hipertension portal. No son interesantes en el caso presente: los ganglios linfáticos, las glándulas tiroides y parotidas, las articulaciones y el examen rectal. El hígado y el bazo no presentan anormalidades a la exploración fisica. En resumen, de nuevo se observa que, a pesar de los datos histopatológicos, no sólo no hay manifestaciones subjetivas de enfermedad hepática sino que tampoco hay anormalidades puestas en evidencia mediante la exploracion física. Conviene reflexionar que los clínicos antigüos, desprovistos de los recursos de laboratorio actuales, estaban imposibilitados de diagnosticar numerosos casos de hepatitis crónica y se enfrentaban a casos de cirrosis que se veían obligados a calificar de “criptogénica”.

c) 1, 2, 3, 5. Atinadamente se solicitan las llamadas pruebas de funcionamiento hepático, nombre criticable pues, salvo la concentración de albúmina y el tiempo de protrombina, las demás pruebas no cuantifican la función de la glándula por lo que es preferible llamarlas, simplemente, “pruebas hepáticas”. Con sorpresa, quizá se nota que los resultados son normales. ¿Acaso la biopsia hepática perteneció a un paciente distinto y erroneamente se ha atribuido a nuestra paciente? ¿Será posible que haya ocurrido una curación espontánea? ¿O acaso tampoco hay correlación directa entre los resultados de las pruebas de laboratorio y las lesiones histopatológicas?

4. Biometría hemática prácticamente dentro de límites normales.

6 y 7. Resultados normales de las pruebas tiroideas. Fue atinada la decisión de usted de solicitarlas porque, sin duda, está pensando que necesita los resultados como base para compararlos con otros futuros, que pudiesen sufrir alteraciones con motivo del tratamiento que usted está considerando prescribir.

8 y 9. Estas dos determinaciones son de importancia capital; la primera le permite conocer la magnitud de la “carga viral” y la segunda, el genotipo a que pertenece el virus. En efecto, el pronóstico de la respuesta terapéutica depende, entre otros factores importantes, de estos dos parámetros. Una carga viral inferior a 2 millones de “copias” por mililitro de suero es considerada como de buen pronóstico, y más aún lo tienen los pacientes cuyo virus no pertenece al genotipo 1 sino a los genotipos 2 ó 3.

d) 1. El reposo completo fue una recomendación terapéutica antigua que se hacia a los pacientes con hepatitis A porque se pensaba que la evolución a la cronicidad, que se observaba en algunos casos, se debía a la falta de obediencia a esta medida; pero, desde hace tiempo se sabe que la cronicidad era resultado de que dichos pacientes no tenían hepatitis A sino hepatitis B o C, entidades que aun no habían sido identificadas. En la actualidad, sólo se recomienda el reposo en las fases agudas de las hepatitis, cuando lo reclama la astenia y adinamia que el paciente suele sufrir.

2 y 3.La monoterapia con interferón ha sido abandonada para el tratamiento de la hepatitis C desde principios de 1999, porque se ha comprobado que el éxito terapéutico, medido por la respuesta virológica sostenida sólo se obtiene en cerca de 15% de los casos. Por otra parte, el interferón sólo ha sido sustituído por una molécula en la cual se une el interferón a polietilén glicol, compuesto inerte. Gracias a esta asociación, se ha logrado que la administración del medicamento se haga una vez por semana, gracias a su más lenta absorción en el sitio en que se inyecta. Más aún, los resultados terapéuticos han sido más favorables, sobre todo si se asocia el tratamiento a la administración de ribavirina. Mediante esta combinación de interferón pegilado y ribavirina se obtienen respuestas virales sostenidas (es decir, ausencia de demostración del virus investigado mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa) en 55% de los casos de hepatitis C causada por virus correspondientes al genotipo 1, y en 80% cuando se trata de los genotipos 2 o 3. Otra ventaja de la infección por virus de genotipo 2 o 3 es que la duración del tratamiento necesario para obtener la curación es de 24 semanas, en lugar de las 48 semanas que se requieren para el tratamiento del genotipo 1. Existen en la actualidad dos formulaciones del interferón pegilado: PEG-interferón a-2a (el cual se administra a una dosis única para todos los pacientes, de 180 µg/semanales) y PEG-interferón a-2b, cuya dosis se basa en el peso corporal (1.5 µg/kg de peso). Los resultados terapéuticos son similares con uno u otro producto.

4. Son pocos los expertos que consideran que el tratamiento actual de la hepatitis C deja mucho que desear y se muestran, por ello, escépticos frente al empleo de interferón y ribavirina. En 1997, la recomendacion oficial del comité de expertos de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA (NIH) era que no se aplicara el tratamiento en los pacientes cuyas enzimas hepáticas se conserven dentro de límites normales, aunque tengan presencia del virus en la sangre, porque pueden sufrir elevaciones de dichas enzimas como consecuencia del tratamiento. Sin embargo, estudios recientes indican que, si la biopsia muestra que, a pesar de la ausencia de anormalidades enzimáticas, hay lesiones histopatológicas importantes, se justifica el tratamiento con interferón y ribavirina.

e) La ribavirina se administra por vía oral, dosis de 800 mg/día, en casos de hepatitis C causada por el virus de genotipo 2 o 3; si el genotipo es 1, 1 000 mg/día si el peso corporal es inferior a 75 kg y 1 200 mg si es de 75 kg o más. La ribavirina es teratógena y puede causar aborto o defectos congénitos en el feto. Por ello, su uso está contraindicado en la mujer embarazada y en el compañero sexual de la mujer embarazada; más aun, es esencial que ambos tomen precauciones extremas para evitar el embarazo durante todo el tiempo que dure el tratamiento y seis meses más. En alrededor de 10% de los pacientes tratados con ribavirina se produce anemia hemolítica al cabo de una o dos semanas de iniciación del tratamiento; por ese motivo se recomienda la práctica de biometrías hemáticas antes de iniciar el tratamiento, a las dos y cuatro semanas de tratamiento y a intervalos variables ulteriores, dictados por la evolución clínica de cada caso. En la paciente, hay un descenso importante de hemoglobina, por lo que es imprescindible reducir la dosis de la ribavirina a 600 mg/día. Es válida la recomendación de utilizar acetaminofén para aliviar parcialmente los sintomas gripales y dolorosos consecutivos a las inyecciones de interferón, pero no es el problema principal en este momento. La depresión, otro efecto indeseable del tratamiento con PEG-interferón, puede contraindicarlo si es acentuada pero, en casos menos graves, puede ser manejada mediante medicación antidepresiva y psicoterapia.Al final, no es adecuada la recomendación de cáncelar la ribavirina porque el interferón sólo da lugar a resultados terapéuticos favorables en un numero inferior de casos.

f) 1.A las 12 semanas se obtiene una respuesta virológica total (la reacción en cadena de polimerasa, conocida con las iniciales PCR del término en idioma inglés, no puede medir cifras inferiores a 10 copias, de manera que la expresión <100 copias debe interpretarse como ausencia de copias del virus) lo cual no significa que dicha respuesta sea definitiva o sostenida; no se ha registrado mayor descenso de la hemoglobina; la cuenta leucocitaria ha descendido como efecto del interferón, pero no ha alcanzado niveles que obliguen a reducir la dosis y, menos, a interrumpir el tratamiento. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) no ha cambiado substancialmente. Estos resultados justifican que continue el tratamiento actual.

2,3. No se justifica disminuir la dosis de interferón porque la leucopenia que ha causado es tolerable y, en cambio, se ha logrado una importante victoria: una respuesta virológica total. Por otra parte, en vista de que no hay descenso mayor de la hemoglobina, no existe una razón lógica para transfundir eritrocitos.

g) Recibe el nombre de interferón una familia de proteínas y glucoproteínas producidas y secretadas normalmente por células como respuesta a infecciones virales y otros estimulantes biológicos y sintéticos. Una vez que se unen a receptores específicos localizados en la membrana celular inician una serie de eventos intracelulares que incluyen: inducción de ciertas enzimas, supresión de la proliferacion celular, aumento de la actividad fagocitaria de los macrófagos y de la citotoxicidad específica de los linfocitos hacia las células blanco, e inhibición de la replicación de los virus en el interior de las celulas por ellos infectadas. El interferón a-2b comercial es producto de la tecnología recombinante de DNA y se obtiene por fermentación bacteriana de una cepa de E. coli a la que se le ha insertado, mediante técnicas de ingeniería genética, un plásmido con el gen de interferón a-2b obtenido de leucocitos humanos. Las reacciones adversas más frecuentes al medicamento son: síntomas gripales tales como fiebre, cefalea, mialgias y cansancio; tambien caída transitoria del cabello y, de mayor importancia, depresión, a tal grado que el interferón está contraindicado en los pacientes que la padecen. Con menor frecuencia se produce leucopenia, granulocitopenia y trombocitopenia. También pueden presentarse reacciones autoinmunológicas, que incluyen a la glándula tiroides, dando lugar a hipotiroidismo y, en raras ocasiones, hipertiroidismo. La paciente sufrió esta última complicación y ello obliga a dar por terminado el tratamiento. Por fortuna, esto ocurrió cuando se completó el ciclo de 24 semanas, que es el recomendado para el tratamiento de la hepatitis C cuando el genotipo no es el 2 o 3 (el caso presente es genotipo 2b). Cuando el genotipo es 1a o 1b, el tratamiento debe durar 48 semanas. El propranolol es el medicamento indicado para aliviar los síntomas y signos de hipertiroidismo; en cambio, no se recomienda el tratamiento con drogas antitiroideas como el metimazol. Cabe comentar que en esta paciente hubo necesidad de aumentar la dosis de propranolol a 160 mg/día y que, tres meses despues, el nivel de TSH seguía muy bajo y hubo que administrar yodo radiactivo para normalizar la funcion tiroidea.  Por otra parte, la prueba de HCV RNA se ha conservado negativa (<100 copias por mililitro) a los 6 y 12 meses de finalizado el tratamiento.