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La próstata es una glándula en forma de nuez de castaña que rodea el cuello vesical y la parte proximal de la uretra masculina. Tiene un peso aproximado de 25 g y está firmemente adherida al cuello vesical. Por atrás está separada de la ampolla rectal por la fascia de Denonvilliers. Su extremo caudal descansa en el diafragma pélvico, que contiene el esfínter anal externo. Su irrigación procede de las arterias vesical inferior y hemorroidarias medias, y su drenaje venoso se hace hacia un plexo venoso extenso que desemboca en las venas hipogástricas y otras que pueden permitir el transporte de metástasis hacia el sacro, el hueso ilíaco y la columna lumbar. El drenaje linfático se hace hacia los ganglios iliacos externos, internos y comunes y, después, hacia los preaórticos. Ni la hiperplasia ni el carcinoma de la próstata ocurren en eunucos, lo cual demuestra la importancia de la estimulación hormonal a adrenérgica en la patogénesis de estas enfermedades.

a) Interrogatorio
1, 3, 6, 7, 8, 9. Esta serie de preguntas esta orientada a investigar la posibilidad de que el paciente pudiese estar sufriendo un proceso inflamatorio prostático o vesical. Ninguno de los datos relacionados con ellas fue expresado espontáneamente por el paciente quien, siendo médico, no los hubiera omitido. Como era de esperar, las respuestas fueron negativas.
2, 4, 13, 14. Estas preguntas no tienen justificación alguna, pues carecen de trascendencia en relación con el posible diagnóstico; dos de ellas, además, pueden lastimar emocionalmente al paciente y crear una relación médico-paciente negativa.

5. La urgencia para orinar es un componente del síndrome prostático.

10, 11, 12. Tres preguntas atinadas: tanto la ingestión de líquidos en la parte final del día como la ingestión de café, te y bebidas alcohólicas, contribuyen a la nicturia; a su vez, los medicamentos anticolinérgicos así como los estimulantes de los receptores a adrenérgicos, disminuyen la fuerza del vaciamiento vesical y, por consiguiente, acentúan los síntomas si existe algún impedimento mecánico para dicho vaciamiento.

b) Exploración física

1. Todos los pacientes con prostatitis, sea ésta de origen bacteriano, no bacteriano o granulomatoso, presentan datos de inflamación en el líquido prostático, es decir, presencia de 10 o más leucocitos por campo microscópico a alto aumento. Puede afirmarse que éste es el dato sine qua non de prostatitis. La técnica ha sido brevemente descrita en la exploración física de este paciente. Es discutible la necesidad de practicar esta investigación en un paciente que haya negado la presencia de síntomas sugestivos de prostatitis.

2, 3. La investigación ocular, es superflua. Posiblemente se haya basado en la inquietud de parte del clínico de que la sintomatología pudiese estar causada por algún problema neurológico, para el cual no existe ninguna base que dé pie a sospecharlo. La investigación neurológica, en cambio, se justifica, para descartar la posibilidad de alguna lesión de las raíces del nervio sacro.

c) Estudios de laboratorio y gabinete

No está por demás pedir un cultivo de orina, no tanto para descubrir una causa primaria del cuadro clínico sino notar una posible consecuencia de la obstrucción parcial del vaciamiento vesical.

2, 3. Estudio, imposible el primero de ellos e innecesario el segundo, en este caso particular.

4, 5. La urografía excretora y la ultrasonografía renal no están justificadas a menos que hubiese alguna indicación específica como, por ejemplo, el dato de hematuria.

6. En ocasiones es útil practicar la medición de la velocidad de vaciamiento vesical, unida a ultrasonografía vesical (con objeto de cuantificar el volumen de orina residual), como base de comparación, antes de iniciar el tratamiento. Estudios urodinámicos más complejos están reservados para casos en que el tratamiento farmacológico fracase y se está considerando la necesidad de intervenir quirúrgicamente.

d) Diagnóstico

El diagnóstico de hiperplasia benigna de la próstata no deja lugar a dudas en este caso. Los síntomas son característicos de esta entidad, la cual es sumamente común en la población masculina. Su incidencia es directamente proporcional a la edad. En estudios de casos autopsiados, se encuentra presente en 20% de los hombres de edades entre 41 y 50 años. Clínicamente, a la edad de 55, aproximadamente 25% tienen síntomas, y el porcentaje asciende a 50 a la edad de 75 años. Dichos síntomas suelen clasificarse en obstructivos e irritativos: los obstructivos incluyen la disminución de la fuerza  y calibre del chorro urinario, intermitencia en su salida, y retraso para iniciar la micción; los irritativos, quizá debidos a disfunción vesical, son: polaquiuria, nicturia y urgencia.

Mediante el examen rectal, se puede notar el grado de crecimiento de la glándula, con la salvedad de que el lóbulo anterior y la porción intravesical del lóbulo medio no pueden ser palpados siendo ellos el principal asiento de la hiperplasia y, por ende, los causantes primarios de los síntomas obstructivos. Nunca debe omitirse el examen del abdomen, en busca del “globo vesical”, es decir, vejiga urinaria distendida como consecuencia de la obstrucción de origen prostático.
Los únicos factores etiológicos conocidos son la edad y la función testicular normal. No se han descubierto otros factores como serían: raza, alimentación, frecuencia de relaciones sexuales, tabaquismo; en cambio, hay evidencias crecientes de la intervención de factores genéticos.

La próstata está constituida por elementos glandulares y estroma. Un factor proteínico, procedente del estroma, parece ser el encargado de regular la proliferación y diferenciación de las células epiteliales del tejido glandular. Se sabe que es necesaria la formación de dehidrotestosterona en la próstata para que esta glándula tenga un desarrollo normal. La testosterona es convertida en dehidrotestosterona por la enzima 5 a-reductasa. Fue el descubrimiento de que los varones que nacen con deficiencia de esta enzima tienen una próstata subdesarrollada lo que condujo a la síntesis de finasterida.
La próstata tiene un importante componente de musculatura lisa cuyo tono se encuentra regulado por el sistema nervioso adrenérgico, cuyo principal receptor es del subtipo: a1-A; en consecuencia, los fármacos dotados de la propiedad de bloquear estos receptores tienen efectos terapéuticos útiles.

2. El diagnostico de prostatitis crónica es erróneo. La prostatitis crónica de origen bacteriano se caracteriza por ataques recidivantes de infecciones urinarias causadas por el mismo agente patógeno. Las bacterias patógenas persisten incólumes en el fluido prostático debido a que muchos antibióticos no alcanzan concentraciones adecuadas ahí. Los pacientes se quejan de síntomas irritativos: polaquiuria, urgencia y disuria; de dolor vago en la pelvis o el periné; de síntomas de obstrucción vesical, dolor posterior a la eyaculación y, en ocasiones, hematospermia. También existen casos asintomáticos en los que el único hallazgo el bacteriuria. El diagnóstico descansa en el examen de la próstata combinada con el estudio microscópico y el cultivo de los especimenes de orina adecuados y de la secreción uretral obtenida como resultado del masaje prostático.
La prostatitis crónica no bacteriana es un estado inflamatorio de la glándula, de etiología desconocida, cuyos síntomas son semejantes a los de la prostatitis bacteriana, pero la orina suele ser normal, la piuria, rara, y nunca se ve bacteriuria. El diagnóstico se establece por la presencia de leucocitos en número aumentado en la secreción uretral obtenida por masaje prostático, en ausencia de urocultivos positivos.

3,4 y 5. No existen bases para defender ninguno de estos diagnósticos.

e) Programa terapéutico

1. Esta actitud terapéutica conservadora no es descabellada. Cuando los síntomas son moderados y no molestan gran cosa al paciente, sobre todo una vez que sus temores de tener algún problema medico más serio han sido eliminados, es legitima la decisión de limitarse a recomendar la restricción de líquidos al final de la tarde, así como la abstención de beber café, té y alcohol, así como la de administrarse medicamentos que interfieren con el vaciamiento vesical.

2 y 3. La administración de medicación antibacteriana está justificada en el tratamiento de la prostatitis crónica bacteriana, mas no en el de la hiperplasia benigna de la próstata.

4. El extracto de la planta Serenoa repens ejerce un efecto benéfico cierto, aunque modesto, en los síntomas debidos a la hiperplasia de la próstata, gracias a su acción inhibidora de la 5 a-reductasa. Algunos pacientes, con síntomas moderados, experimentan suficiente mejoría con este producto vegetal. El paciente que estamos discutiendo, eligió esta forma de tratamiento durante una primera etapa de su enfermedad.

5. La finasterida (Proscar) previene la conversión de la testosterona a dehidrotestosterona (DHT) en la próstata y disminuye la concentración de esta en el suero. Estudios aleatorios con utilización de una dosis de 5 mg por día demostraron una reducción sostenida de 20% en el tamaño de la próstata asociado a una disminución franca de los síntomas y aumento en la velocidad de flujo del chorro urinario. Pero lograr esto, se requiere un mínimo de 6 meses de tratamiento. Los efectos colaterales indeseables del fármaco incluyen: disminución del volumen eyaculado, disminución de la función sexual (en el 6 a 8% de los casos) y dolor mamario. También da lugar a disminución de 50% en la concentración sérica del antígeno prostático específico. En los pacientes cuya próstata no se encuentra demasiado aumentada de volumen (menos de 35 g de peso), la finasterida produce resultados terapéuticos inferiores a los que se obtienen con bloqueadores a-adrenérgicos.

6. Estos tres medicamentos, y algunos más ya existentes en el mercado farmacéutico tienen la propiedad de tener efecto bloqueador de los receptores a-adrenérgicos; por ese motivo, tienen la propiedad de disminuir los síntomas prostáticos e incrementar el flujo de la orina. La respuesta es rápida, en unas cuantas horas y las consecuencias a largo plazo (5 años) han confirmado la persistencia de su eficacia. La introducción de un compuesto antagonista selectivo de los receptores a 1-adrenérgicos ha eliminado la necesidad de titular la dosis, vigilando la aparición del efecto colateral más común: la hipotensión postural, que se produce con los otros compuestos. Los pacientes que los reciben deben ser advertidos de esta posibilidad, así como de la producción de mareos, fatiga, dolores de cabeza y obstrucción nasal. En cambio, ninguno de estos fármacos da lugar a disfunción sexual, aunque, a dosis elevadas, pueden causar eyaculación retrógrada. Los medicamentos a bloqueadores son los de elección en pacientes cuya próstata tiene una masa no superior a 35 g, en quienes los resultados terapéuticos son superiores a los que se obtienen con finasterida.

7. La resección transuretral de la próstata fue el estándar de oro para el alivio de la obstrucción de origen prostático, durante muchas décadas, y sigue siendo el tratamiento más utilizado en los pacientes que sufren retención urinaria refractaria a los medicamentos, con sangrado prostático recidivante o cálculos vesicales o hidroureteronefrosis o, simplemente, no responden en forma totalmente satisfactoria a los medicamentos. Esta operación ofrece la mejor probabilidad de que se obtenga una mejoría sintomática importante y un notable aumento en el flujo de la orina. Sin embargo, no está exenta de complicaciones: incontinencia (1%), necesidad de transfusión de sangre (3 a 5%), eyaculación retrógrada (20 a 75% según el procedimiento) y producción de estrechamiento (5%).

8, 9 y 10. Estas tres son nuevas técnicas poco invasoras, dotadas de igual eficacia terapéutica pero menor morbilidad y más reducida  o nula permanencia en el hospital. La pérdida sanguínea es muy escasa y no requieren otra anestesia que no sea la simple sedación. Ninguna de ellas remueve mucho tejido prostático, sino que utilizan la energía calórica para causar necrosis coagulativa en el tejido de transición responsable de la obstrucción.

11. La prostatectomía abierta, por vía abdominal, es el procedimiento de elección cuando el tamaño de la próstata es demasiado grande, lo cual vuelve peligrosa la intervención por vía transuretral; esto ocurre cuando la próstata tiene un peso superior a 80 g, situación que ocurre en la minoría de los pacientes (<5%).