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El cáncer de la próstata es, en EUA la neoplasia maligna más frecuente en los hombres, pero es muy probable que su frecuencia sea inferior en México y otros países de Latinoamérica así como de Asia, lo cual sugiere una posible participación de factores ambientales o alimentarios en su etiología. Es interesante señalar que existe una notable discrepancia entre la  frecuencia con que esta neoplasia se descubre en las autopsias, que es de 40% en varones mayores de 50 años y la frecuencia menor, en la población viva, debido a que muchos cánceres nunca llegan a manifestarse clínicamente, permaneciendo ocultos y contenidos dentro de los confines de la glándula. La incidencia de la enfermedad crece con la edad de modo que, entre las edades de 60 y 69 años, ataca al 30% de los varones.
El nivel sérico del antígeno prostático específico es, en la actualidad, el dato de mayor sensibilidad para el diagnóstico de cáncer prostático y se encuentra elevado en 65 % de los casos. Este antígeno ha sido calificado de “marcador tumoral imperfecto“ por el elevado porcentaje de casos falsamente negativos: 35%, y por su falta de especificidad, pues se eleva también en los casos de hiperplasia benigna de la próstata, prostatitis e infarto prostático. La especificidad de la combinación de datos obtenidos por examen digital de la próstata y la concentración sérica del antígeno, es superior. Así, si el dato clínico es anormal y el antígeno tiene un valor superior a 10 ng/mL, es obligada la biopsia prostática guiada mediante ultrasonografía; en cambio, si el tacto rectal es negativo y al antígeno es inferior a 4 ng/mL, lo que conviene es llevar a cabo la vigilancia anual del paciente. Si la próstata se encuentra normal al tacto rectal y el antígeno se encuentra entre 4.1 y 10 ng/mL, la decisión aconsejable es objeto de controversia. Se encuentran en etapa de evaluación varios métodos que tienen el propósito de mejorar la precisión diagnóstica del análisis: relación entre la cifra absoluta del antígeno y el volumen de la próstata o la edad del paciente, así como la cuantificación de las fracciones libre y ligada a proteína, del antígeno. Se acepta que el aumento de más de 0.75 ng/mL aumenta la posibilidad de cáncer prostático. Además, se han establecido referencias ligadas a la edad de modo que entre los 40 y 49, la concentración del antígenos debe ser <2.5; entre los 50 y 59, <3.5; entre los 60 y 69. <4,5; entre los 70 y 79, <6.5 ng/mL. La fracción libre del antígeno prostático tiende a disminuir en caso de cáncer y es así que, si el porcentaje de aquélla es inferior a 20,  la especificidad de la prueba aumenta.

a) Interrogatorio

Esta pregunta tiene cierta importancia debido a que la finasterida, que previene la conversión de testosterona a dehidrotestosterona, disminuye la concentración del antígeno prostático específico en el suero sanguíneo, hecho que puede dificultar la interpretación de los resultados que se obtienen en pacientes que utilizan ese medicamento.

2, 3, 8. El cáncer de la próstata puede evolucionar durante mucho tiempo sin dar lugar a síntomas, hecho que se explica porque se localiza en áreas alejadas de la uretra y cuello vesical. Así se explica que en el pasado, antes de que se contara con la prueba del antígeno prostático, más del 80% de los pacientes eran diagnosticados cuando ya tenían extensión extracapsular o metástasis del tumor. Cuando éste da lugar a síntomas, estos son, en orden de frecuencia: disuria, dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, retención urinaria total, dolor lumbar o de caderas y hematuria. Se justifican así estas preguntas.

5. Esta pregunta tiene cierta justificación debido a que la pura palpación de la próstata, sobre todo si se hace con cierta presión, da lugar a elevación transitoria de la concentración del antígeno prostático en el suero.

6,7. Preguntas superfluas en este caso.

b) Exploración física

1, 2, 3, 4. El cáncer de la próstata tendría que estar diseminado para que pudiere causar signos de metástasis. Esta serie de exploraciones carece de fundamento lógico en el caso presente.
5 a 8. Obsérvese que la próstata, excepción hecha de su franco aumento de volumen, no tiene el aumento de consistencia ni la nodularidad e irregularidades de contorno que caracterizan al carcinoma. En caso de extensión extraprostática del tumor, se encuentra infiltración de las vesículas seminales y edema escrotal y de las extremidades inferiores, causados por infiltración de los ganglios linfáticos de la pelvis.

c) Diagnóstico

1, 2. El diagnóstico de cáncer de la próstata resulta muy sospechoso, a pesar de los datos de palpación de la glándula, en vista de la importante elevación del antígeno prostático específico en el suero del paciente. Un dato adicional es la ausencia de síntomas urinarios importantes, que serían de esperar si la causa de la elevación del antígeno fuera sólo una gran hiperplasia. En todo caso, no hay lugar a duda de que están indicados los estudios de imagen y, muy probable, las biopsias.

d) Estudios de laboratorio y gabinete

1, 2 y 6. La ultrasonografía muestra que el volumen de la próstata es mayor que el que clínicamente se sospechaba, pero no reveló en forma definitiva la existencia de lesiones focales. Sin embargo, ante el peso de la evidencia proporcionada por la dosificación del antígeno prostático, la toma de biopsias es obligada. A su vez, la tomografía computarizada de la pelvis y el abdomen es, excepción hecha del crecimiento de la próstata, enteramente normal, y la gammagrafía ósea no muestra datos de metástasis. Si se llegara a determinar que existe malignidad de la glándula, las probabilidades son elevadas de que pueda obtenerse un buen resultado terapéutico.

3. La resonancia magnética es ligeramente superior a la tomografía computarizada como medio para evaluar la existencia de invasión local y metástasis a distancia del carcinoma de la próstata.

4. La concentración normal de la fosfatasa ácida prostática es: <3.7 ng/mL; las de la fosfatasa alcalina varían según la edad pero, en los adultos, son: 65 a 260 U/L en el hombre y 50 a 130 U/L en la mujer. La importancia de la fosfatasa alcalina estriba en su elevación cuando hay metástasis óseas. La importancia de la fosfatasa ácida se ha restringido ante la superioridad del antígeno prostático como marcador de cáncer de la glándula. Sin embargo, la propiedad de predecir la existencia de metástasis es superior a la de la medición del antígeno prostático.

5. Es importante medir los parámetros de coagulabilidad sanguínea ante la posibilidad de tener que realizar biopsias de la próstata.

6. La sensibilidad de las radiografías del esqueleto es muy baja porque las metástasis óseas sólo pueden ser visualizadas cuando está afectada una parte considerable del tejido óseo. La gammagrafía con utilización de compuestos radioactivos como el Tc 99 tiene mayor sensibilidad pero poca especificidad porque también produce imágenes positivas cualquier caso en que hay hiperactividad metabólica ósea, como es el caso de inflamaciones, fracturas en proceso de consolidación, osteoartritis y enfermedad de Paget.

e) Medidas terapéuticas

1. El radiólogo llevó a cabo la práctica de las biopsias cuyo estudio histopatológico permitió documentar el diagnóstico de adenocarcinoma prostático en dos de las muestras. Estos tumores malignos son los más frecuentes pues constituyen 95% de los cánceres prostáticos. Con frecuencia son multifocales y muestran preferencia por las zonas periféricas, de ahí que sólo tardíamente dan lugar a síntomas urinarios. El sistema de graduación de Gleason asigna números al grado de diferenciación histológica del tumor, adjudicando valores numéricos de 1 a 5 (desde el más hasta el menor diferenciado), tanto para los tumores que presentan patrones histológicos dominantes como los que presentan patrones histológicos secundarios. Se obtienen de esa manera dos números que se suman, de lo que resulta un mínimo de 2 y un máximo de 10. Esta graduación se correlaciona fielmente con el pronóstico de la enfermedad. El adenocarcinoma de la próstata se disemina por extensión directa, por vía linfática por vía hematógena. La cápsula de la glándula constituye una barrera pero no impide la extensión directa hacia arriba, a las vesículas seminales y el piso de la vejiga. La diseminación linfática se descubre durante la exploración quirúrgica. Cuando la graduación de Gleason es inferior a 5, la invasión ganglionar sólo ocurre en 10%, en contraste con 70% cuando la graduación es de 9 o 10. La ruta de la invasión linfática empieza en los ganglios obturadores y sigue, en orden sucesivo, hacia los iliacos internos, iliacos comunes, presacros y paraaórticos. Las metástasis hematógenas alcanzan, también de manera progresiva, los huesos de la pelvis, vértebras lumbares, vértebras torácicas y costillas. Son menos frecuentes las metástasis a las vísceras: pulmones, hígado y glándulas suprarrenales.

La clasificación de los cánceres de la próstata, TNM, es la siguiente:

ETAPA         DESCRIPCION
T1 a       No palpable, cáncer en 5% o menos del tejido resecado.
T1b        No palpable, cáncer en > del 5% del tejido resecado.
T1c         No palpable, descubierto por tener antígeno prostático elevado.

T2a        Palpable, abarcando la mitad de un lóbulo o menos.
T2b        Palpable, más de la mitad de un lóbulo.
T2c         Palpable, involucrando los dos lóbulos.

T3a        Palpable, con extensión extracapsular unilateral.
T3b        Palpable, con extensión extracapsular bilateral.
T3c         Invasión de la vesícula seminal.
M1          Metástasis a distancia.

f) Recomendaciones

1. La actitud contemplativa no puede ser descalificada del todo, ante las controversias que persisten, incluyendo las que se refieren al tratamiento de pacientes con edades superiores a 70 años, quienes generalmente “mueren de otra cosa que de su cáncer prostático”. Pero tómese en cuenta que una cosa es la edad cronológica y otra es la biológica, medida esta última por el estado de salud general del sujeto, su vitalidad, la presencia o ausencia de enfermedades concomitantes, y su propia actitud emocional ante el diagnóstico: pasividad y resignación vs. actividad y deseo de luchar. En éste, como en tantos otros casos, el deber fundamental del médico es proporcionarle al enfermo, utilizando el lenguaje apropiado a su nivel cultural, toda la información acerca del pronóstico y opciones terapéuticas, con objeto de que participe de una manera preponderante en la decisión final.

Las probabilidades de que los sujetos con cáncer prostático palpable, bien diferenciado,  clínicamente localizado, permanezcan libres de síntomas progresivos son de 70% en 5 años y 40% en 10 años. El riesgo de progreso de síntomas es más elevado en casos de cáncer poco diferenciado.

La prostatectomía radical tiene, como riesgos significativos, los de incontinencia urinaria y disfunción eréctil, además de los riesgos propios de la cirugía mayor. La operación consiste en extirpar la glándula prostática, las vesículas seminales y la ampolla de los conductos deferentes. Gracias a los refinamientos de la técnica, es posible preservar la continencia urinaria y la función eréctil en algunos pacientes. Los candidatos idóneos para este tratamiento son los que se encuentran en las etapas T1 y T2, así como casos selectos de la etapa T3.

La radioterapia convencional consiste en la administración de 6 000 a 7 000 rads (60 a 70 GY) durante un plazo de cinco semanas. Las complicaciones inmediatas son uretritis y proctitis, las cuales son relativamente fáciles de aliviar; las crónicas incluyen: disfunción eréctil en 30 a 60% de los casos; proctitis crónica en 10 a 15% y, en ocasiones, estenosis, fístula y sangrado rectal.

La braquiterapia, que es la radiación intersticial obtenida por implantación de semillas de I125, Au198, Pa103 o Ir192 permite irradiar de manera concentrada al tejido enfermo; exige que el tumor primario este bien definido y tenga un diámetro menor de 5 cm y un volumen inferior de 30 a 40 mL y que las semillas se distribuyan de modo uniforme en el interior de la próstata.

La eficacia de otras técnicas como son la hipertermia, criocirugía y ultrasonido de alta intensidad sigue siendo investigada.

La evidencia clínica más actualizada es como sigue: a) En los casos en que el cáncer se encuentra clínicamente localizado, no existe ninguna evidencia clara de la superioridad de cualquiera de los tratamientos que se han propuesto. b) Los datos limitados con que se cuenta no suministran evidencia de que la prostatectomía radical o la radiación externa mejoren la sobrevida o reduzcan el riesgo de desarrollo de metástasis o la necesidad de un tratamiento paliativo ulterior, en comparación con la actitud pasiva limitada a observar al paciente. c) No existen estudios aleatorios que comparen los resultados obtenidos por radiación externa, braquiterapia y criocirugía, así como la simple actitud expectante. d) Tampoco existen estudios aleatorios que hayan examinado si la privación terapéutica androgénica es conveniente y deba ofrecerse a individuos asintomáticos en quienes se encuentre elevado el antígeno prostático.