COMENTARIOS

a) Interrogatorio

1, 2, 3. Es obvia la importancia de averiguar la duración del problema y la forma como inició. El principio gradual es muy sugestivo de que la causa no sea psicológica sino orgánica; por lo visto el problema ha durado varios años y, por ese motivo, es importante saber que ya hubo un intento terapéutico que consistió en la administración del medicamento actualmente en boga: sildenafil (Viagra), el cual fue discontinuado por la intensidad de los síntomas colaterales a que dió lugar; desconocemos la dosis utilizadas pero el paciente parece haber reaccionado con verdadera fobia contra el producto y ello tendrá que ser tomado en cuenta en la planeación del tratamiento.

4,5. Usted ha procedido con delicadeza a averiguar la posible existencia de factores emocionales en la génesis del problema, los cuales aparentemente no existen.

6. Pregunta atinada pero que, como se vió a continuación, la respuesta negativa no fue exacta.

7, 8 y 17. Estas preguntas no se justifican porque las infecciones urinarias y los crecimientos prostáticos, propios de la edad del paciente, no son causantes de disfunción eréctil. Tampoco lo es el antecedente de gonorrea.

9, 10, 11, 12. Entre las causas de disfunción eréctil se encuentran las alteraciones vasculares y la diabetes, de ahí la importancia de este conjunto de preguntas, por lo que se sabe que el paciente es hipertenso y ha tenido hiperlipidemia, factores ambos causantes de aterosclerosis vascular; quizá no sea diabético.

13, 14, 15, 16. Es atinado preguntar datos relacionados con la funcion de la glándula tiroides, cuyas alteraciones son otra causa reconocida de disfunción eréctil. Las respuestas negativas hacen poco probable la existencia de una etiología tiroidea en este paciente.

18, 19 y 20. Preguntas atinadas las tres: el tabaquismo incrementa el riesgo de sufrir problemas vasculares y el alcohol tiene efectos tóxicos directos disminuyendo la secreción testicular de testosterona, e indirectos a traves de su acción hepatotóxica, que da como resultado un desequilibrio en el metabolismo de la testosterona y el estradiol (causante de la ginecomastia que se observa en la cirrosis hepática). A su vez, la hidroclorotiazida y, en grado mayor, el atenolol (y demás agentes ß bloqueadores) pueden disminuir la función eréctil.

21. Los antecedentes hereditarios y familiares son muy sugestivos de que en este paciente intervienen factores genéticos, causantes de enfermedades vasculares ateroscleróticas, muy probables sobre la base de un factor metabólico: hiperlipidemia, como uno de los principales factores predisponentes.

b) Exploración física

1, 2, 3. El examen de la piel y mucosas no revela datos de hipotiroidismo pero, en cambio, el examen ocular pone en evidencia la existencia de arco senil, indicativo de hiperlipidemia prolongada y, en forma más significativa, alteraciones ateroscleróticas de las arterias retinianas, las cuales suelen reflejar la existencia de alteraciones similares en otros territorios vasculares.

4 y 5. No se justifica la exploración de los campos visuales en vista de la ausencia de datos sugestivos de enfermedad intracraneana; es menos aceptable aún la investigación de linfadenopatía como dato que requera especial atención.

6, 7, 8. Aunque la exploración de las arterias carótidas no revela datos anormales, y la de tórax sólo muestra la presencia de enfisema pulmonar, el hallazgo importante es la evidente repercusión cardiaca de la hipertensión arterial: reforzamiento del segundo tono aórtico, soplo mesosistólico y galope presistólico; todo esto indica que la hipertensión es antigua, que no ha sido bien controlada y que ya hay cierto sufrimiento del corazón.

9, 10. Los soplos sistólicos abdominales son tan frecuentes en sujetos por lo demás normales, que carecen de valor semiológico; la búsqueda de evidencias de hepatopatía se justifica ante los antecedentes alcohólicos y el hecho de que las hepatopatías (tanto agudas como crónicas, avanzadas) cursan con disfunción eréctil.

11, 13, 15 y 16. La búsqueda de esplenomegalia, de crecimiento prostático y de los reflejos osteotendinosos y cremastéricos no pertenece a la categoría de información muy útil en este caso.

12, 14. Es importante el dato de que no hay evidencias de atrofia testicular; por otra parte, los pulsos periféricos distales estan moderadamente disminuidos, y constituyen un dato más a favor del diagnóstico de enfermedad vascular aterosclerótica.

c) Diagnóstico

1. Es cierto que, con el avance de la edad, disminuye la frecuencia con que el individuo realiza el acto sexual, pero la pérdida casi total de la capacidad eréctil no se explica por esa razón y su presencia obliga a buscar otros factores etiológicos.

2, 3, 4, 5, 6. Estos diagnósticos son ciertos (si bien el de insuficiencia cardíaca se basa exclusivamente en un dato auscultatorio que no es por completo aceptado).

7. Este diagnóstico es erróneo: el crecimiento de la próstata no determina disfunción eréctil.

8. La presencia de un soplo sistólico en la región epigástrica no justifica el diagnóstico de aneurisma de la arteria aorta; el dato auscultatorio es hallazgo frecuente y banal. En pacientes no obesos es factible palpar aneurismas de la aorta, aunque la sospecha diagnóstica debe ser confirmada por un sonograma.

d) Estudios de laboratorio y gabinete

1, 3, 4, 5, 7, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. La recomendación que se hizo fue la de marcar los estudios de laboratorio y gabinete que se considerasen esenciales para avanzar en el diagnóstico. Ninguno de los aquí enumerados satisfacen dicho criterio y su inclusión consituye un derroche económico que debiera ser evitado.

6. El paciente tiene hipercolesterolemia importante, a pesar de las restricciones dietéticas que afirma haber obedecido; de ser así, se impone una terapéutica farmacológica, ante el indudable efecto aterogénico de este trastorno metabólico, cuya etiología genética es evidente, si se toman en cuenta sus antecedentes hereditarios y familiares.

8, 9 y 13. Estos exámenes de laboratorio son útiles, pues permiten descartar causas hepáticas, testiculares y tiroideas en la patogénesis de su problema.

e) Diagnóstico final

Todos los diagnósticos marcados son correctos: la disfunción eréctil se puede atribuir a insuficiencia arterial vascular, al efecto negativo de la medicación antihipertensora y al abuso del alcohol, pero es más apropiado pensar que la etiología del caso sea múltiple, por la suma de todos esos factores, y que todos ellos deben ser objeto de manejo terapéutico.

f) Programa terapéutico

1. El sildenafil inhibe la fosfodiesterasa 5, la cual es inhibidora de la erección y ello permite que el monofostato de guanina (MPG) funcione sin oposición. Normalmente, este compuesto, que es generado por intermedio del óxido nítrico, es liberado por los nervios parasimpáticos y el endotelio, y gracias a la prolongación de su vida media da lugar a un flujo sanguíneo sostenido en los cuerpos cavernosos del pene. Puede causar una exagerada reducción de la precarga y consecuente hipotensión, en especial en los pacientes que estan recibiendo nitratos para el tratamiento de su insuficiencia coronaria. El paciente en estudio no recibía, aparentemente, nitratos cuando tuvo la reacción a este medicamento, pero ante esa reacción, que le causó ansiedad acentuada, no parece prudente volver a prescribirlo.

2. La yohimbina es un compuesto antagonista a2 adrenérgico que, por ello, puede incrementar el flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos del pene. Su eficacia es muy pequeña pero en estudios antiguos se observó que era efectiva en 50% de los casos de disfunción eréctil psicogénica. No se justifica en el caso presente.

3. El alprostadil es una prostaglandina que, inyectada de modo directo a los cuerpos cavernosos, es útil en la mayoría de los pacientes que tienen disfunción eréctil. La inyección se hace con una jeringa de tuberculina y se aplica en la cara lateral de la base del pene. Las complicaciones, que son raras, incluyen: mareos, dolor en el sitio de la inyección, fibrosis e infección. En algunos casos hay priapismo, complicación grave si no se corrige pronto mediante aspiración de la sangre de los cuerpos cavernosos e inyección de adrenalina y fenilefrina para obtener la detumescencia del miembro. Existe, también, un preparado de alprostadil en forma de supositorio insertable en la uretra.

4. Existen diversos tipos de prótesis que pueden ser implantadas directamente entre los dos cuerpos cavernosos; las hay rígidas, maleables, en bisagra e inflables.

5. El cilindro es un tubo de lucita asociado a una bomba capaz de producir un vacío; introducido en el pene dicho tubo, la presión negativa provoca flujo de sangre y consiguiente erección, la cual, una vez lograda, es mantenida mediante la colocación de una liga de hule en la base del pene. Este método está libre de efectos adversos y puede ser utilizado con la frecuencia deseada; puede utilizarse en todo tipo de problemas de disfunción eréctil y tiene una efectividad de 90 a 95%.

6, 7, 8. La sustitución de medicamentos antihipertensivos capaces de contribuir a la producción de disfunción eréctil por otros que carecen de dicho efecto esta justificada, com lo está el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia y la prohibición del uso de bebidas alcohólicas.

9. La administración de testosterona, sea por vía intramuscular o tópica se justifica sólo en pacientes que tienen deficiencia androgénica probada, y en quienes la posibilidad de cáncer prostático ha sido excluida por los resultados del examen de la próstata y la dosificación del antígeno prostático específico. Este caso no tiene deficiencia androgénica, por lo cual este recurso terapéutico no está indicado.