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La coloración normal de la orina es la amarilla, debido a la presencia del pigmento urocromo. El color rojo urinario es consecuencia generalmente de la presencia de sangre: eritrocitos y hemoglobina. Otras sustancias causantes de esta coloración son las porfirinas, betabel, zarzamora, ciertos tintes, uratos y bilirrubina, la cual con el tiempo llega a producir color amarillento rojizo en la orina. Hematuria es la presencia de sangre en la orina, pudiendo ser microscópica (más de cinco eritrocitos por mm³) y macroscópica. Originalmente puede iniciarse en el riñón, la pelvis renal, los ureteros, la vejiga urinaria o la uretra. La hematuria macro o microscópica acompaña casi siempre a otros signos y síntomas, orientando hacia la patología que la produce. El diagnóstico de una hematuria abarca tres cuestiones fundamentales:1) ¿Se trata verdaderamente de una hematuria? Ya se ha mencionado que la coloración rojiza pude deberse a otras sustancias. A ello hay que agregar la posibilidad de que la sangre se deba a contaminación externa de la orina; en la mujer cualquier proceso ginecológico fisiológico (menstruación) o patológico (metrorragia) puede provocar la aparición de sangre en la orina. En el varón debe diferenciarse bien la hematuria de la aparición de sangre por la uretra no relacionada con la micción. 2) Origen de la hematuria: ¿urológica o nefrológica? 3) Localización del punto de origen. Para responder a estas preguntas importan: la anamnesis general, la exploración física y exploraciones complementarias.

Casi todas las patologías urológicas y gran parte de las nefrológicas pueden presentarse como hematuria. Las hematurias de origen urológico aparecen en el cuadro 1. Las de origen nefrológico en el cuadro 2.
La causa más frecuente de hematuria en el lactante es la trombosis de la vena renal. La causa más frecuente de hematuria en la mujer es la cistitis aguda banal. En el varón, la hematuria monosintomática debe sugerir siempre una neoformación vesical. La litiasis es causa habitual de hematuria en ambos sexos y a partir del segundo decenio de la vida.

Cuadro 1. Hematurias de origen urológico

Patología traumática
Renal, vesical, uretral
Cuerpos extraños
Litiasis urinaria
Patología infecciosa
Cistitis y pielonefritis agudas
Tuberculosis urinaria
Patología vascular
Embolia de la arteria renal. Infarto renal
Fístula arteriovenosa
Trombosis de la vena renal (lactantes)
Patología tumoral
Quistes renales. Riñón poliquístico
Tumores renales, pelvicaliciales, ureterales, vesicales
Hiperplasia de la próstata
Carcinoma de la próstata
Patología por contigüidad
Infecciosa
Tumoral

           
Cuadro 2. Hematurias de origen nefrológico

Glomerulonefritis agudas; rápidamente progresivas; crónicas
Síndromes de Schönlein-Henoch y de Alport
Hematuria por esfuerzo
Nefropatías secundarias a colagenosis: lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, poliarteritis nudosa
Nefropatías secundarias a metabolopatías: diabetes, amiloidosis, oxalosis, hipercalciuria, uricosuria
Nefropatías secundarias a enfermedades infecciosas: endocarditis infecciosa, infecciones víricas, abscesos, etc
Hematurias secundarias a coagulopatías
Hipertensión maligna
Necrosis papilar: abuso de analgésicos, enfermedad de células falciformes, uropatía obstructiva

a) Interrogatorio

1. Es obvia la importancia de saber si el problema es crónico o agudo.

2. Este es un dato fundamental, útil para determinar la causa y sitio de la hematuria. La hematuria total sugiere una causa renal o vesical; la hematuria inicial sugiere que su punto de partida sea la uretra posterior o el cuello vesical mientras que la hematuria terminal es sugestiva de un origen vesical o ureteral intramural.

3, 4, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. Preguntas complementarias cuyo objetivo es descartar un síndrome ictérico (3,4), una causa traumática (10), alimentaria (11), algún padecimiento general (12, 13), y otras causas: infecciosa (14), medicamentosa (15), hepática (17, 18).
5, 6, 7, 8, 9. Preguntas encaminadas a investigar posible etiología urológica, de valor secundario en vista del dato de hematuria total.

b) Exploración física

Es atinada la búsqueda de evidencias de ictericia (1), infección faríngea (6), tumoración renal (10, 11), patología urinaria y prostática (12, 13). Carecen de importancia, para el caso en estudio, los datos: 2, 3, 4, 5, 7, 8 y 9.
14. Es obvia la importancia de que el clínico observe personalmente la orina del enfermo. En ocasiones puede haber dificultad en diferenciar una orina muy concentrada o hematúrica de una cuya coloración se deba a bilirrubinuria, y en esas condiciones resulta muy útil agitar la orina y observar el color de la espuma, que, en vez de ser blanca está amarilla cuando tiene bilirrubina. Por supuesto que la prueba del guayaco y otro indicador de hemoglobina, que se llevó a cabo en esta muestra de orina, no deja lugar a ninguna duda acerca de que se trata de hematuria.
15. Como ya se mencionó, la prueba de los tres vasos es muy útil para ayudar a determinar el probable sitio de origen de la hematuria.

c) Diagnóstico

La única respuesta aceptable en este caso es la 4: hematuria total. El clínico puede, sospechar algunos de los otros diagnósticos, pero todo diagnóstico que sea formulado en ausencia de suficientes bases objetivas que le sirvan de fundamento será criticado.

d) Estudios de laboratorio y gabinete

1. La biometría hemática revela la existencia de anemia normocítica normocrómica moderada, casi consecutiva a la hematuria. No hay leucocitosis ni plaquetopenia.

2. El examen de la orina confirma la presencia de hematuria y la ausencia de datos de infección urinaria. Es evidente que la muestra enviada al laboratorio tenía un volumen de sangre menor del que el paciente informó y el clínico tuvo la oportunidad de apreciar, pues la hematuria macroscópica requiere una concentración de eritrocitos más elevada. El laboratorio no mencionó las características observadas en los eritrocitos y esta información no carece de importancia; en efecto, cuando la causa de la hematuria es glomerular, mediante microscopía de contraste de fase se nota presencia de eritrocitos dismórficos. También es importante el hecho de que no se menciona la existencia de cilindros granulosos, conteniendo eritrocitos, lo cual es patognomónico del origen glomerular. Una proteinuria en exceso de 500 mg por día también caracteriza a la enfermedad de los glomérulos renales.

3, 4, 5, 10. Tienen discreto valor los datos aportados por el urocultivo, el cual descarta la existencia de una etiología infecciosa urológica; las cifras normales de nitrógeno ureico y creatinina, que prueban que no hay insuficiencia renal; la normalidad de las pruebas de funcionamiento hepático y el antígeno prostático prácticamente normal. Sobran las dosificaciones de  lípidos y proteínas sanguíneos; y la dosificación de antiestreptolisina ante la evidencia, ya obvia de que la glomerulonefritis aguda no es la causa de la hematuria en el paciente.

11 y 12. Estos dos estudios permiten valorar el número, la forma y  las características morfológicas de los riñones, así como de las vías urinarias, la vejiga y la próstata. También son útiles para descubrir la presencia de quistes, colecciones hemáticas o líquidas (hidronefrosis) y cálculos o masas tumorales.

13 y 14. La tomografía computarizada del abdomen no se justifica, pues no puede agregar casi nada a la información obtenida por otros métodos. Es inferior, en estos casos, a la urografía excretora, ya que a los datos que se obtienen de una radiografía simple se añaden los datos funcionales de la opacificación progresiva de los cálices, de la pelvis, los uréteres y la vejiga en placas sucesivas. Permite una valoración precisa de las vías urinarias. Sin embargo, no siempre es capaz de poner en evidencia la presencia de algunos tumores vesicales.

e) Diagnóstico final

Es obvio que el diagnostico de cistitis aguda no es válido: ni tiene el paciente síntomas de cistitis, ni el examen de orina revela la presencia de leucocitos y piocitos. ¿Es posible, acaso, afirmar que el paciente tiene un tumor vesical? La tentación es grande, pues no sólo es el tumor vesical la causa más frecuente de hematuria total en el adulto, sino que, además, se ha descartado una causa nefrológica. Sin embargo, la evidencia aún se encuentra ausente. Todavía no es posible hacer otro diagnóstico que no sea el de: hematuria total.

f) Estudios de laboratorio y gabinete complementarios

La citología urinaria es positiva en más de 80 % de los casos de carcinoma de células transicionales de alto grado. Su especificidad es muy alta, pero no así su sensibilidad, ya que no menos de dos tercios de los pacientes con este tipo de tumor presentan citologías urinarias negativas. En el caso presente, el resultado ha sido positivo. Acerca de la resonancia magnética abdominal puede decirse lo mismo que ya se dijo sobre la tomografía computarizada: no tienen utilidad diagnóstica en este caso. Obviamente, el estándar de oro para el diagnóstico de la hematuria total de origen urológico es la cistoscopia; gracias a ella, es factible diagnosticar la existencia de tumores vesicales que, de otra manera, pueden permanecer ocultos; además, permite practicar las biopsias, llevar a cabo estudios citológicos por cepillado y resecar los tumores, mediante la vía transuretral, realizando así, de manera simultánea, el diagnóstico y el tratamiento.
El cáncer vesical, que fue una de las primeras neoplasias malignas asociadas a la industrialización de la sociedad humana, está aumentando en frecuencia en el mundo moderno, y ello no puede ser atribuido sólo a su causa más común y conocida: el tabaquismo. Por fortuna, su pronóstico ha mejorado gracias a un diagnóstico más precoz, a los resultados favorables del tratamiento cuando el carcinoma se encuentra todavía en las etapas in situ y superficial, y el empleo de quimioterapia sistémica en las etapas avanzadas.

El carcinoma de células transicionales es el más frecuente de los cánceres de la vejiga (90%); los otros son, en orden de frecuencia: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado, rabdomiosarcoma y otros, más raros aún. El tabaquismo por cigarros es responsable de 60% de los casos de cáncer vesical; es posible que, entre otros factores de riesgo, se encuentre el consumo de agua tanto en zonas industriales como agrícolas, como consecuencia de su contenido en carcinógenos industriales y pesticidas, respectivamente. Clínicamente se manifiesta por hematuria macroscópica o microscópica en 80% de los casos; una y otra suelen ser intermitentes. Otros síntomas, menos frecuentes, son: disuria, urgencia y polaquiuria. La resección transuretral constituye el tratamiento de elección cuando no ha habido invasión al músculo detrusor; el procedimiento permite resecar el tumor, llegando hasta la capa muscular. Sin embargo, a pesar de la resección completa del tumor, dos tercios de los pacientes experimentan recidiva en el curso de los siguientes cinco años, y al cabo de 15 años, la incidencia asciende a 88%. De ahí la importancia de instituir, a continuación del tratamiento quirúrgico, un tratamiento profiláctico.

La quimioterapia intravesical se popularizó hace 40 años, mediante la aplicación de tiotepa. Estudios controlados  demostraron que esta modalidad terapéutica permitía reducir la recidiva tumoral, a corto plazo, en 20% y, a largo plazo, en 7%, pero era impotente para detener el progreso tumoral. En la actualidad se utilizan, además de tiotepa, mitomicina C y doxorubicina, pero esta quimioterapia sólo está indicada en casos de tumores de bajo grado de actividad tumoral que ofrecen bajo riesgo de progresar. En cambio, la inmunoterapia intravesical está reconocida en la actualidad como la modalidad terapéutica de elección en el carcinoma in situ y el carcinoma de células transicionales superficial agresivo, mediante la administración de la vacuna antituberculosa BCG. El mecanismo exacto de su acción benéfica no se conoce bien, pero se acepta que actúa como poderoso agente inmunoestimulante inespecífico. En efecto, provoca una infiltración de una amplia gama de células inflamatorias e inmunes en la lámina propia, y activa a los macrófagos, linfocitos B y T, células asesinas naturales y una variedad de mecanismos de vigilancia inmune, incluyendo la producción de linfocinas e interferón. De esta manera, la inmunoterapia con BCG logra reducir en 40% la recidiva tumoral, y su efecto protector puede durar muchos años. En el carcinoma in situ la respuesta terapéutica completa se obtiene en 70% y es probable que, gracias a la reanudación de las instilaciones semanarias de la vacuna a los tres meses el porcentaje se eleve a 80 y aún más tiempo si los tratamientos se siguen administrando cada seis meses.

Conviene mencionar otros procedimientos terapéuticos no quirúrgicos que están en el horizonte: interferón a intravesical; terapéutica fotodinámica mediante el uso de luz procedente de rayos láser asociada a la administración intravenosa de un agente fotosensibilizador; y administración oral de agentes antioxidantes e inmunoestimulantes.
El pronóstico y tratamiento del cáncer vesical cambia radicalmente cuando, por desgracia, ya ha habido invasión del músculo detrusor. En esos casos se imponen  la radioterapia, la quimioterapia sistémica y los métodos quirúrgicos como la cistoprostatectomía combinados con métodos para sustituir ortotópicamente a la vejiga, utilización del colon ascendente o el ileon como reservorio, etc.