COMENTARIOS

a) Interrogatorio
Las menstruaciones normales tienen lugar cada 28 más o menos 7 días, con una pérdida total de sangre de 30 a 80 mL. Cuando una paciente reporta un cambio, una anormalidad, es preciso conocer en qué se ha caracterizado su ciclo normal. Se entiende por hipermenorrea o menorragia el sangrado excesivo tanto en cantidad como en duración, el cual ocurre a intervalos regulares. Como, en general, las pacientes son poco confiables para cuantificar el volumen de sangre perdida, es importante averiguar si la duración del sangrado también se ha alargado. Por metrorragia se entiende el sangrado uterino irregular aunque no excesivo, reservándose el término de menometrorragia  para cuando el flujo es tanto excesivo como irregular. Esta última se manifiesta por un dato clínico importante: su impredictibilidad, es decir, la imposibilidad para la paciente de saber cuando va a iniciar su sangrado. En efecto, hay sangrados irregulares predecibles, como el que algunas mujeres presentan durante su ovulación (por lo general escaso y de corta duración) y el de las que lo tienen en el periodo premenstrual (manchando uno a dos días). Esta irregularidad puede ser fisiológica o patológica, siendo lo común la primera cuando ha sido durante mucho tiempo. Se entiende por polimenorrea el aumento en la frecuencia de las menstruaciones (p. ej. cada 21 días), aunque el flujo sea, por lo demás, normal.
Pueden existir alteraciones cualitativas del sangrado menstrual, tales como color oscuro o demasiado rojo, aumento en la cantidad de coágulos, o sangrado discontinuo; todas ellas son dignas de atención pero no siempre son indicativas de la presencia de una disfunción grave.
Varios principios generales deben ser tomados en cuenta ante toda paciente con sangrado anormal, a saber:
1. Toda hemorragia abundante debe ser atendida de inmediato. Se incluyen en esta categoría los casos de sangrado abundante de más de una semana de duración, o que se asocian a anemia o hipotensión ortostática; en estos casos pueden necesitarse la hospitalización, la transfusión de sangre, y el legrado y/o histeroscopia. Por lo común, las mujeres con sangrado abundante se mantienen hemodinámicamente estables, sin requerir ser hospitalizadas ya que pueden ser tratadas a domicilio con tratamiento hormonal oral y mantenidas bajo observación de la respuesta terapéutica antes de tomar la decisión de someterlas a estudios ulteriores. El tratamiento hormonal agudo del sangrado anormal exige que se satisfagan dos importantes condiciones:
1. Descartar la existencia de embarazo. Un error frecuente, y en ocasiones desastroso, consiste en tratar mujeres (por lo regular jovencitas) aceptando sin duda su afirmación de que no es posible que estén embarazadas. Acéptese tal afirmación sólo cuando sea imposible que se puedan haber embarazado, sea por su edad, sea por sus antecedentes de histerectomía u ooforectomía. De no existir dichos antecedentes, practíquese siempre la prueba de laboratorio de embarazo.
Excluir cualquier fuente orgánica obvia de sangrado. En efecto, el tratamiento hormonal sólo puede ser eficaz si el sangrado proviene de tejido endometrial susceptible de responder a la manipulación hormonal de su fisiología. Si la hemorragia se debe a laceración vaginal, ulceración cervical, cuerpos extraños u otras causas orgánicas, la respuesta a la terapéutica hormonal será nula. Por ende, es imprescindible practicar una cuidadosa exploración física de la pelvis. Si no se observa sangrado durante el momento del examen, no está de más cerciorarse, mediante examen anorrectal y examen de la orina, de que la sangre no proviene de esos orígenes. Existen pacientes que han confundido su sangrado rectal o urinario con un periodo menstrual excesivo.
Así pues, estuvieron justificadas casi todas las preguntas marcadas, excepción hecha de la marcadas con los números: 19 a 22, pues la ingestión de aspirina no provoca un cuadro como el de la paciente, ni tienen que ver con dicho cuadro los fármacos, las enfermedades hepáticas y las enfermedades hemorragíparas, las cuales, de existir, hubieran dado lugar a hemorragias en otros territorios. La pregunta acerca del posible empleo de hormonas merece algunos comentarios. Primero, algunas pacientes no consideran a la píldora anticonceptiva como una verdadera medicina, de modo que pueden contestar negativamente a la pregunta acerca de si están tomando algún medicamento; por ende, es importante hacer las preguntas específicas: ¿está tomando la píldora anticonceptiva? ¿Está tomando hormonas? La terapéutica hormonal sexual puede ser causante de sangrado, normal o anormal, de varias maneras. a) En ocasiones, su mecanismo fisiopatológico es similar al fenómeno fisiológico: cuando la píldora tiene la combinación estrógeno-progesterona, la progestina inhibe el efecto proliferativo que sobre el endometrio ejerce el estrógeno, lo que ocasiona que el revestimiento endometrial permanezca adelgazado y predispuesto a sangrar. b) El tratamiento estrogénico no acompañado de progesterona o progestina puede ocasionar sangrado cada vez que el medicamento es suspendido, por alguna razón; a pesar de la ausencia de progesterona, el endometrio, estimulado por el estrógeno, se desestabiliza y desprende. c) Una situación análoga puede ocurrir fisiológicamente en la adolescente portadora de un eje hipotálamo-hipófisis-ovario inmaduro: en ese caso la joven puede no ovular a pesar de que el folículo ovárico produce estrógenos, el folículo experimenta atresia al no haber ovulación, caen los niveles de estrógenos, y el endometrio se desestabiliza. d) Por otro lado, el sangrado puede ocurrir cuando se administra medicación estrogénica de manera continua debido a que el endometrio prolifera, se vuelve hiperplásico, sobrepasa a su fuente de riego sanguíneo y se desprende.

b) Exploración física
La menometrorragia de la paciente no ha sido excesiva a juzgar por la descripción que de ella ha hecho y porque se encuentra hemodinámicamente estable. El embarazo ha sido descartado mediante el examen de laboratorio y la exploración pélvica ha documentado que la fuente del sangrado es genital, situada arriba del cérvix; una causa anatómica visible o palpable de sangrado, no ha sido identificada. En estas circunstancias, es muy probable que el caso sea susceptible de ser manejado con eficiencia mediante un tratamiento hormonal, dejando para más adelante la investigación de la etiología precisa de la enfermedad.

c) Diagnóstico
Es evidente, tomando en cuenta las definiciones arriba mencionadas, que el nombre correcto del problema debe ser, hasta este momento, el de menometrorragia. Es verdad que se trata de un humilde diagnóstico sintomático y que hay sobradas razones clínicas para adjudicar al problema el nombre de menometrorragia disfuncional: edad de la paciente y ausencia de evidencias de enfermedades orgánicas, dentro y fuera de la región genital. Sin embargo, se incurriría en el error de ir un poco más allá de lo que se puede defender con 100% de certeza, con los riesgos consiguientes de error diagnóstico.

d) Medida terapéutica
1. Esta decisión es la más acertada, a pesar de la ausencia de un diagnóstico 100% seguro. En la realidad práctica de la clínica hay ocasiones, como ésta, en que es legítimo iniciar un tratamiento aún en ausencia de una certidumbre absoluta. La evidencia clínica es tan razonable de que el trastorno sea disfuncional que es muy probable que el tratamiento hormonal resulte efectivo, controlando el sangrado y permitiendo que la etiología precisa sea investigada ulteriormente, con más calma. El elemento edad es muy importante, pues, en las chicas adolescentes, la causa más común del síndrome que estamos analizando es el sangrado disfuncional anovulatorio, debido a inmadurez o disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios. En cambio, en la edad posmenopáusica, la lista de factores causantes esta encabezada por la atrofia genital, la hiperplasia del endometrio y el carcinoma. En mujeres en edad reproductiva, en cambio, son las variadas complicaciones del embarazo las causantes más frecuentes.
2. La decisión de referir a la paciente al especialista en ginecología es razonable y ética, siempre que el médico general no se sienta experto en el manejo de problemas como éste.
3. Los niveles de progesterona en suero, en mujeres con ciclos anovulatorios, son típicamente preovulatorios, es decir, inferiores a 1 ng/mL, pero este análisis no suele ser necesario para el diagnóstico, ya que puede establecerse bien mediante la historia clínica, las gráficas de la temperatura basal y el examen indirecto de la mucosidad uterina, practicado por la paciente misma.

e) Diagnóstico final
La edad de la paciente, su historia menstrual (menarca de instalación tardía, tipo de sangrado y ausencia de síntomas dolorosos menstruales) y, ahora, los resultados de las pruebas clínicas consistentes en la medición cotidiana de la temperatura basal y el examen de la mucosidad procedente del cuello uterino han permitido establecer razonablemente el diagnóstico de ciclos anovulatorios. Por lo general, no hace falta realizar estudios más sofisticados. Sólo en casos dudosos se requiere realizar mediciones de progesterona en suero y biopsia de endometrio. La medición de la progesterona ya fue comentada. La biopsia del endometrio permite documentar la existencia de ovulación al mostrar que el tejido es, histológicamente, secretor. Una biopsia proliferativa y, o hiperplásica indica que el endometrio está dominado por los estrógenos, lo cual es normal durante la primera mitad del ciclo menstrual ovulatorio normal, pero es anormal en la segunda mitad del ciclo (que es cuando debe practicarse la biopsia), en los casos de ciclos anovulatorios. En general, la biopsia del endometrio es más útil y más practicada, en la mujer perimenopáusica con sangrados anormales, ya que en esa situación, la histología endometrial indicará si el problema radica en atrofia, hiperplasia o carcinoma.

g) Medida terapéutica final
1. La mayoría de las pacientes adolescentes que presentan ciclos anovulatorios manifestados por sangrados anormales u oligomenorrea empezarán a ovular espontáneamente en el curso de los siguientes tres a cuatro años, por lo que no requieren de ninguna terapia. Si se escoge esta decisión, será conveniente vigilar a la paciente cada 3 a 6 meses, y deberá indicársele que lleve un calendario escrito de sus reglas, que debe tener buena alimentación y suficiente descanso, aunque no se le prohíbe el ejercicio moderado. En el caso de que los sangrados aumenten en frecuencia (cada 2 a 3 semanas) o duración (más de 7 días) o den lugar a síntomas de anemia, deberá considerarse la terapia medicamentosa.
2. El tratamiento mediante medicación anticonceptiva es exitoso, pues permite regularizar el ciclo menstrual; puede ser utilizado inclusive en jóvenes que no tienen actividad sexual.
3. La terapia progestacional intermitente es atractiva para la paciente adolescente sexualmente inactiva cuyos periodos, siendo infrecuentes, también son impredictibles. Por ejemplo, el acetato de medroxiprogesterona (Provera), 10 mg diarios durante diez días, cada ocho semanas, induce sangrados regulares en la mayoría de los casos. Este tratamiento le proporcionará un sentimiento de control de su problema, pero no deberá olvidar que éste no es un método anticonceptivo.
4. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se prescriben primariamente para controlar la dismenorrea, pero se ha observado que también disminuyen la pérdida sanguínea. Por ende, si el sangrado menstrual es regular pero excesivo, y la paciente prefiere evitar la hormonoterapia, ésta puede ser otra opción. Las dosis recomendadas son: ibuprofen 800 mg al inicio, seguido de 400 mg cada 4 a 6 horas, o ácido mefenámico 500 mg al principio y 250 mg cada 4 a 6 horas, durante toda la duración del periodo menstrual.
Importa insistir en que el sangrado anovulatorio en la mujer perimenopáusica requiere que su endometrio sea investigado, mediante legrado o biopsia de endometrio, antes de que se decida el tratamiento que más le conviene. Si presenta síntomas sugestivos de premenopausia como: intervalos intermenstruales acortados, síntomas vasomotores, dispareunia y mastalgia, se beneficiará mediante la terapia hormonal cíclica combinada. En cambio, la paciente perimenopáusica con sangrados infrecuentes pero excesivos, sin otra sintomatología, pudiese preferir la terapéutica progestacional, con medroxiprogesterona y aquella paciente que sufra sangrados excesivos pero regulares pudiese probar los efectos terapéuticos, antes mencionados, de la medicación antiinflamatoria no esteroidea.