COMENTARIOS

a) Interrogatorio
Las preguntas correspondientes a los números 1 a 11 son importantes, en grado variable. El clínico ha averiguado, gracias a ellas, que el padecimiento probablemente no inició dos semanas antes, como manifestó la paciente sino que, probablemente, ha tenido una duración de, por lo menos, varios meses y que se ha agravado; que uno de los síntomas pivote: el dolor abdominal, abarca todo el abdomen, no tiene carácter cólico (el cual sugeriría una localización intestinal y cierta relación con la función motriz del intestino); más aun, que es constante, continuo, de aparición inclusive nocturna y que no parece estar ligado a las funciones gástricas ni intestinales y sí, en cambio, se incrementa con los cambios de posición y movimientos corporales, lo cual sugiere que tenga su origen en algunas estructuras somáticas del abdomen o en el peritoneo mismo. Salta a la vista que las preguntas A12, A14 y A20 están fuera de lugar; que la A22 carece de interés en este caso y que la A12 fue absurda. Las preguntas restantes también fueron de utilidad: el dolor no tiene localización en la pelvis, lo cual hace dudar que sea de origen ginecológico, conclusión que se refuerza por la ausencia de flujo o sangrado vaginal; el abdomen ha aumentado de volumen, lo cual es un dato de enorme importancia; la hipertermia parece ser cotidiana, remitente, sin calofríos francos pero con sudoración profusa nocturna, que los clínicos están acostumbrados a relacionar con ciertas enfermedades infecciosas crónicas encabezadas por la tuberculosis, así como con los linfomas y la enfermedad de Hodgkin. Finalmente, entre los antecedentes personales patológicos puede ser importante el de la neumonía y pleuresía, ya que obligan a sospechar una posible primoinfección tuberculosa, y los antecedentes familiares, al incluir una madre bronquítica con esputo hemoptoico, aumentan todavía más, la importancia de esta sospecha.

b) Exploración física
La exploración física presenta una mujer obesa, dato que puede estar ocultando alguna evidencia de ataque al estado general; en cambio, es indudable que tiene un estado febril, acompañado de taquicardia y discreta taquipnea. Siempre es útil, en los enfermos febriles, la búsqueda cuidadosa de signos cutáneos así como de crecimientos ganglionares, que no existen en el caso presente. La exploración de las conjuntivas, pupilas, mucosa nasal, oído externo, glándula tiroides, mamas no responde a la solicitud de que el clínico pone atención a “datos de especial importancia”. Pero siempre es útil la búsqueda de anormalidades retinianas de origen infeccioso: citomegalovirus, toxoplasma, micobacteria de la tuberculosis, por ejemplo. En cambio, ha sido importante el no encontrar evidencias de infección pulmonar o endocárdica y, sobre todo, el examen físico del abdomen confirma la localización del proceso patológico en dicha parte del organismo, al documentar la presencia de dolor a la palpación de la pared, y la presencia de defensa muscular y signo del rebote. El aumento de volumen del abdomen no parece que se deba a crecimiento de hígado, bazo y otros órganos sólidos, ni a masas tumorales, pero la presencia de ascitis queda en duda, pues no se encuentran los datos habituales de ascitis libre. Los datos obtenidos por percusión no dejan de llamar la atención, pues refuerzan la sospecha de que exista patología abdominal con presencia de masas sólidas o acumulaciones líquidas que, como consecuencia de la obesidad de la pared abdominal, y del dolor provocado por la palpación, no pueden ser identificados por este procedimiento clínico, y habrán de ser investigados mediante alguno de los procedimientos modernos de imagenología. Los clínicos clásicos llamaban signo del tablero de ajedrez a dicha alternancia de notas de sonido timpánico y mate en la percusión de la pared abdominal, y lo consideraban sugestivo de tuberculosis peritoneal. Un dato más, de importancia clínica, es la aparente confirmación de la ausencia probable de patología ginecológica pélvica.

c) Diagnóstico
Uno de los errores más graves de la clínica es el intento de formular un diagnóstico en ausencia de datos que lo apoyen y lo defiendan. Por lo que se deben calificar de absurdos los diagnósticos de cirrosis hepática, quiste gigante del ovario, mixedema, apendicitis, pancreatitis aguda, carcinomatosis peritoneal y enfermedad inflamatoria pélvica. El diagnóstico de fiebre en estudio es correcto y evidente, pero es demasiado incompleto y tímido. El de tuberculosis peritoneal es interesante y merecedor de atención, puesto que se apoya en el hecho indudable de que existe un padecimiento infeccioso crónico que se localiza en el abdomen, que ha dado lugar a signos de reacción peritoneal y que se presenta en una mujer con antecedentes personales patológicos, y familiares, sospechosos de tuberculosis. Sin embargo, este diagnóstico peca por ser prematuro y por carecer de uno o más datos sólidos que permitan defenderlo de una manera categórica. A estas alturas, es preferible limitarse al diagnóstico de: complejo asintomático: fiebre, dolor abdominal y peritonismo y decidir, a continuación, cuál o cuales deberán ser los estudios paraclínicos que permitan establecer un diagnóstico definitivo. Si el caso fuese atendido en alguna localidad en la que no se tuviese acceso a los procedimientos de laboratorio y gabinete que permitiesen mayor avance en el diagnóstico, se justificaría la utilización de la “prueba terapéutica” con medicación antituberculosa.

d) Estudios de laboratorio y gabinete
Deben recibir marcas negativas las solicitudes siguientes: 2, reacciones febriles de aglutinación, pues además de la notoria débil especificidad de dichas reacciones, el cuadro clínico de la paciente no sugiere ninguna de las enfermedades que dichas reacciones investigan; 4 y 5, copro y urocultivo, por la evidente ausencia de bases para atribuir el cuadro clínico a infección intestinal o urinaria (la investigación de bacilos ácido-alcohol resistentes en la orina pudiese haber tenido cierta base racional)); 9: pruebas tiroidea; 13: a pesar de la presencia de síntomas abdominales, la función del colon no parece haber sufrido mayor alteración en este caso, por lo que era poco probable que el estudio radiológico de este órgano pudiese arrojar alguna luz en el diagnóstico; 14: menos justificación habría para una colonoscopia, en especial una vez que el estudio del colon por bario ha mostrado ausencia de enfermedad en dicho órgano. 1, la biometría hemática revela discreta anemia y, como dato de mayor interés, ausencia de leucocitosis y de anormalidades en la formula diferencial. Las pruebas hepáticas muestran bilirrubinas y transaminasas normales; 6, hipoalbuminemia sin elevación de las globulinas (lo cual puede atribuirse a la presencia de enfermedad crónica pero no a patología intrínseca del hígado); en cambio, hay elevación de la fosfatasa alcalina la cual, de ser secundaria a patología hepática (y no ósea), no puede ser explicada por obstrucción biliar o colestasis intrahepática (ya que no hay ictericia ni hiperbilirrubinemia) y obliga a sospechar la posibilidad de que la causa se encuentre en algún proceso focal o infiltrativo en el hígado; habrá que esperar el resultado de algún estudio imagenológico de este órgano para aclarar la duda. 7, la elevación moderada de amilasa sérica, en ausencia de elevación de la lipasa, es dato inespecífico de patología intraabdominal y no debe ser interpretado como evidencia de patología pancreática. 10, la reacción de Mantoux, positiva, no siempre sugiere la existencia de tuberculosis activa, si bien a mayor magnitud de la reacción cutánea, mayor probabilidad de que ésta exista. 11, en todo paciente con estado febril crónico, es conveniente practicar el estudio de la médula ósea; en el caso presente, la indicación de llevarlo a cabo es dudosa, pues el problema debe encontrarse en el abdomen. 15, no cabe la menor duda de que el ultrasonido del abdomen, estudio sencillo, económico y carente de morbilidad, es un procedimiento de enorme utilidad en la evaluación de infinidad de problemas clínicos abdominales; en el caso presente su utilidad estriba en que confirma la presencia de liquido ascítico y no muestra patología hepática, esplénica o renal; queda descartada la existencia de lesión focal hepática, pero no se descarta la posibilidad de alguna infiltración en este órgano (p. ej., granulomas tuberculosos). 16, el ultrasonido resultó de menor utilidad diagnóstica de lo esperado, lo cual justifica la decisión de incluir un estudio que suele ofrecer mayor información: la tomografía computarizada o la resonancia magnética; aquella, que fue la elegida, ha proporcionado datos de enorme valor: el líquido ascítico no está libre sino tabicado; hay nódulos en la serosa peritoneal parietal y visceral y hay adenopatía: todo ello, en una paciente febril sugiere el diagnóstico de tuberculosis peritoneal, el cual se refuerza por el hallazgo de imágenes sugestivas de abscesos tuboováricos, ya que la principal causa de tuberculosis peritoneal es la tuberculosis genital en la mujer (aunque en ocasiones aquélla es de origen hematógeno a partir de un foco tuberculoso situado en otro lugar). ¿Acaso hacen falta más estudios para dar por satisfecho el problema diagnostico e iniciar el tratamiento? 17. Usted decidió documentar de una manera más completa la etiología del padecimiento; no lo podemos culpar: la paracentesis (seguramente practicada bajo observación ultrasonográfica) le permitió obtener líquido ascítico con todas las características de un exudado (rico en albúmina), con abundantes leucocitos entre los cuales predominan los linfocitos, lo cual es típico de la tuberculosis peritoneal. La investigación de células neoplásicas fue negativa: este dato, obtenido por un citopatólogo experto, descarta toda sospecha de carcinomatosis peritoneal, en la cual la citología es positiva en más de 90%. No debe causar sorpresa el hecho de que los frotis para bacilos acidorresistentes (y, de paso, para bacterias y hongos) hayan sido negativos: eso es lo más común en la tuberculosis peritoneal. Por cierto, el laboratorio nos proporciona un informe más, el cual, sin ser importante para el caso que nos esta ocupando, no deja de ser informativo: la diferencia (gradiente) entre la concentración de albúmina sérica y la del liquido ascítico fue muy pequeña: 0.6 g/dL; conviene recordar que este dato suele ser muy útil cuando existen problemas de diagnóstico diferencial entre ascitis debida a exudado (como en este caso) y la que se debe a trasudado (como en la cirrosis); en este ultimo caso, el gradiente suele ser superior a 1.1 mg/dL.

e) Medida terapéutica
Ante las preguntas que surgen a continuación, hubiera sido absurdo prescribir ampicilina y gentamicina (1), ¡o recomendar una intervención quirúrgica! (2). Tampoco se justifica la succión nasogástrica, pues no existe obstrucción intestinal ni íleo paralítico secundario a peritonitis; y es dudosa la necesidad de administrar soluciones parenterales en presencia de un tubo digestivo viable y funcional. 5. Muchos médicos considerarían que el diagnóstico de tuberculosis peritoneal ha quedado establecido, a pesar de que el agente patógeno no ha sido aislado, e iniciarían desde luego el tratamiento antituberculoso. 3 Usted ha elegido intentar documentar la presencia del bacilo y, para ello, atinadamente, practica o hace que un experto lleve a cabo la laparoscopia diagnóstica. En efecto, este procedimiento constituye el estándar de oro para el diagnóstico de la etiología de la ascitis cuando es de naturaleza exudativa; y en la mayoría de los casos de tuberculosis peritoneal, permite visualizar la serosa sembrada de tubérculos, y obtener material para la biopsia. Ello ocurre cuando la tuberculosis peritoneal se encuentra en su primera fase, que es exudativa; por desgracia, en el caso presenta, la enfermedad se encuentra en la fase plástica, con numerosas adherencias, fibrosis y verdaderas masas provocadas por intestino y epiplón cubiertos de tubérculos; hubo necesidad de llevar a cabo la laparotomía exploradora, mediante la cual la toma de biopsias se puede realizar con menor riesgo de causar una perforación intestinal. El diagnostico ha quedado totalmente resuelto.

f) Diagnóstico final
El tratamiento actual de la tuberculosis ha sufrido modificaciones como consecuencia del incremento en el número de casos que presentan resistencia a los medicamentos antituberculosos. Tres son las opciones recomendadas por el Center for Disease Control de los EUA. Opcion 1: régimen de cuatro drogas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (o estreptomicina). El tratamiento puede administrarse diario o dos o tres veces por semana. El etambutol o la estreptomicina pueden suspenderse si se documenta adecuadamente que el germen es sensible a la isoniazida y rifampicina. La pirazinamida debe discontinuarse al cabo de ocho semanas. La duración total del tratamiento (de la tuberculosis pulmonar) debe ser de un mínimo de seis meses. Opción 2: administración diaria de los mismos cuatro antibióticos durante dos semanas, seguida de su administración reducida a dos veces por semana durante seis semanas, seguida de la administración de solamente isoniazida y rifampicina dos veces por semana durante 16 semanas.. Opción 3. Administración, tres veces por semana, durante seis meses, de los cuatro antibióticos. Durante todo el tratamiento, deberá existir  vigilancia estricta de que el paciente está recibiendo el medicamento, ya que la causa más importante y frecuente de fracaso terapéutico y desarrollo de resistencia a los fármacos, es la falta de perseverancia de parte de los pacientes.

Ante la nueva tendencia que consiste en tomar decisiones terapéuticas sobre la base de evidencias, conviene hacer notar que dicha información aparece en la publicación: Clinical Evidence, de junio 2000, así como en Internet: http://www.clinicalevidence.org
Ahí se señala que, en la tuberculosis pulmonar, no hay evidencias de que existan diferencias en la frecuencia de recaídas entre programas terapéuticos de seis meses y programas más prolongados; que hay evidencias conflictivas acerca de si la pirazinamida administrada durante los primeros 2 meses acelera la desaparición de bacilos en la expectoración; y que no hay evidencias de que exista diferencia significativa entre regímenes de administración diaria y regímenes de administración tres veces por semana, de los antibióticos. Sin embargo, no hay suficientes estudios relacionados con la tuberculosis extrapulmonar y numerosos expertos sugieren que, en esos casos, el tratamiento se prolongue por nueve o más meses.

g) Programa terapéutico
Atinadamente, usted ha aprobado las recomendaciones apuntadas en estos incisos.

h) Recomendaciones
La tuberculosis peritoneal suele adquirirse, sea por vía hematógena, sea por extensión a partir de una infección tuberculosa localizada en las trompas de Falopio, intestino o ganglios linfáticos. Es más frecuente en la mujer que en el varón, sin duda como consecuencia de la infección previa en los órganos genitales. El padecimiento suele tener un principio insidioso, manifestado por febrícula o fiebre, pérdida de peso, debilidad, dolor abdominal vago y difuso y aumento de volumen del perímetro abdominal. Se reconocen dos etapas en su evolución, siendo la primera, exudativa, manifestada por ascitis libre (la cual puede dar lugar a problemas de diagnóstico diferencial con la causa más frecuente de ascitis libre: la cirrosis hepática) y la segunda, como en el caso presente: plástica, debida a fibrosis, adherencias y masas de tubérculos en el peritoneo visceral, parietal y epiplones. La reacción de Mantoux suele ser positiva, pero no en todos los casos. El diagnóstico clínico se refuerza gracias a los estudios de imagen que revelan, como en el caso presente, anormalidades peritoneales y mesentéricas, ascitis “compleja” y la linfadenopatía; el diagnóstico definitivo se logra, como en el caso presente, mediante el estudio de la ascitis, en la cual se encuentran entre 100 y 300 leucocitos por mm3, con más de 75 % de linfocitos y con aumento de la concentración de proteínas; los frotis y cultivos en búsqueda de bacilos acidorresistentes suelen ser negativos, mas no así la biopsia de los nódulos peritoneales. El problema más común de diagnóstico diferencial es con la otra causa de ascitis exudativa: la carcinomatosis peritoneal, generalmente de punto de partida ovárico. Clínicamente, se distinguen porque en esta última no suele haber fiebre y, en cambio, el examen citológico del líquido ascítico casi siempre es positivo para células neoplásicas. La radiología del tórax puede ser negativa, como en el presente caso.
La tuberculosis peritoneal, como la genital, es mucho más frecuente en países en desarrollo, como México, que en los países altamente desarrollados, como EUA, en los cuales la mayoría de los casos corresponden a inmigrantes. El agente causal puede ser Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium bovis. El sitio de infección primaria es, en la mayoría de los casos, pulmonar; durante la primoinfección, bastante prematura suele haber diseminación hematógena y consiguiente siembra en el oviducto. Subsecuentemente, el bacilo puede extenderse hacia el endometrio y, sobre todo, los oviductos. Tómese en cuenta, sin embargo, que en los países en desarrollo la infección primaria pudo haber sido intestinal y de origen bovino. La enfermedad puede mantenerse asintomática, o dar lugar a infertilidad, sangrados uterinos anormales, dolor crónico abdominal y pélvico. El examen pélvico puede ser normal o revelar dolor moderado y/o masas en los anexos, con fijación de los mismos. El tratamiento de la tuberculosis pélvica debe ser medicamentoso, de modo que la cirugía sólo está indicada en caso de persistencia de masas pélvicas, algunos casos de resistencia a múltiples antibióticos, mujeres de edad mayor de 40 años, o casos de evidencia de infección persistente. La epidemia de SIDA y la aparición de un número creciente de casos de tuberculosis resistente a los agentes antituberculosos constituye en la actualidad un grave problema de salud pública.