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La tos, fenómeno caracterizado por la expulsión espiratoria explosiva y ruidosa de aire procedente de las vías respiratorias, se inicia por una inspiración seguida por el cierre de la glotis, la relajación del diafragma y la contracción súbita de la musculatura torácica y abdominal, con lo que se logra elevar al máximo la presión positiva de la cavidad torácica y las vías aéreas. Con ello se produce un estrechamiento traqueal, por invaginación de su membrana posterior. En seguida se abre la glotis, y la combinación de una gran diferencia de presiones entre las vías aéreas y la atmósfera y la estrechez transitoria de la tráquea, determina que el aire se desplace por ese tubo a una velocidad cercana a la del sonido. Así, mediante la tos, se obtiene que se eliminen materiales extraños y moco de las vías respiratorias. La tos puede ser voluntaria o ser producida por un arco reflejo cuya rama aferente esta constituida por receptores sensoriales de los nervios trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior y neumogástrico y cuyas ramas eferentes están constituidas por el nervio laríngeo recurrente (responsable del cierre de la glotis) y los nervios espinales (responsables de la contracción de los músculos torácicos y abdominales). El área más rica en receptores sensoriales del reflejo de la tos, por ello llamada “área tusígena”, se localiza en el espacio interaritenoideo y en la bifurcación traqueobronquial.
La tos de origen respiratorio es un reflejo defensivo. Existe además la tos de origen extrarrespiratorio, de significación homeostática ausente o desconocida y, por ende, desconcertante.

a) Interrogatorio
Las causas más frecuentes de tos crónica son, en orden de frecuencia, el síndrome de escurrimiento retronasal, el asma, el reflujo gastroesofágico y la bronquitis crónica (debida a tabaquismo o contaminación atmosférica). Las causas restantes incluyen: bronquiectasia, cáncer pulmonar, insuficiencia cardiaca, aspiración debida a disfunción faríngea, y efecto colateral de los medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. De ahí la lógica de las preguntas numeradas: 1 a 20.
La presencia de escurrimiento de moco en la rinofaringe y orofaringe, congestión nasal y garraspera apuntan con fuerza hacia el diagnóstico del síndrome de escurrimiento retronasal, el cual es debido a padecimientos rinosinusales de origen alérgico, no-alérgico, vasomotor y posinfeccioso. Los pacientes suelen manifestar espontáneamente o responder positivamente que sienten el descenso de material fluido en la garganta, y la necesidad de “carraspear” o aclarar la voz, así como que tienen comezón en la garganta y la nariz tapada y productora de moco. Es común el antecedente de un resfriado reciente. Algunos pacientes niegan presentar todos estos datos y, a pesar de ello, tienen la enfermedad.
Es preciso insistir en que en muchos pacientes con asma, el único síntoma es la tos y la exploración física es casi normal. La ausencia de antecedentes de tabaquismo y contaminación atmosférica así como los de administración de medicamentos causantes de tos, elimina estos dos grupos de causas de tos crónica. El paciente admite sentir “acidez” cuando ingiere bebidas ricas en cafeína o come alimentos muy condimentados; esta información no es suficiente para atribuir su tos a reflujo gastroesofágico pero, por otra parte, es preciso tomar en cuenta que no son raros los casos en que este mecanismo es el causante, en ausencia de síntomas de reflujo.

b) Exploración física
Los datos de exploración física marcados con los números 1 a 3 suministran una información muy importante, que corrobora los datos obtenidos por interrogatorio. La exploración del tórax respiratorio y del corazón (9 y 10) descarta una etiología bronquítica y cardiaca. El resto de los datos marcados carece de valor en el caso.

c) Diagnóstico
Al nombrar el problema del paciente con el título: 1: tos, el médico puede ser culpado de timidez, pues se ha limitado a expresar un diagnóstico sintomático pero, por otra parte, esta falla es preferible al error de la clínica de hacer diagnósticos ilógicos (2, 6) o indefensibles con la evidencia existente en ese momento (3, 5). En cambio, la evidencia clínica a favor del diagnóstico de rinitis y sinusitis con escurrimiento retronasal es tan sólida, que este diagnóstico debe ser aceptado a pesar de que está ausente el estudio radiológico de los senos paranasales.

d) Estudios de laboratorio y gabinete
1, 2. Se justifican las radiografías del tórax: no son costosas ni invasivas y dan una sensación de seguridad al clínico de que no está cometiendo el error (aunque muy poco probable en este caso) de pasar por alto una enfermedad pulmonar grave (cáncer, tuberculosis, bronquiectasia). En cambio, las radiografías de los senos paranasales ordenadas permiten ser categóricos en el diagnóstico.
6 y 7. El diagnóstico de tos debida a asma debe tomarse en cuenta cuando, en ausencia de los síntomas clásicos (tos, disnea y silbidos), no se ha encontrado otra etiología de la tos que sufre un paciente, y la sospecha de asma persiste. En estos casos el diagnóstico de asma se obtiene mediante la investigación de hiperreactividad del árbol bronquial. Al principio se practica la espirometría y si ésta revela algún grado de obstrucción bronquial se procede a dar tratamiento con algún medicamento broncodilatador el cual, si es exitoso, refuerza la sospecha diagnóstica. Contrario si la espirometría es negativa o sólo enseña mínima obstrucción bronquial, debe procederse a practicar la prueba de provocación bronquial con inhalación de metacolina, cuyo valor predictivo positivo es de 60 a 82% a la vez que su valor predictivo negativo es de 100% (es decir, si la prueba es negativa, la sospecha de asma se descarta mientras que, si es positiva, la existencia de asma es posible pero no por completo segura). Ante la duda, se recomienda la prueba terapéutica. En este caso, la sospecha clínica de asma no existe, por lo que estas pruebas no se justifican.
3, 4, 8. Ante una sospecha pobre de que el paciente pudiese tener tos debida a reflujo gastroesofágico, y un conjunto poderoso de datos a favor de que la causa sea el escurrimiento retronasal, no se justifica la aplicación de estos.
5. En casos de sinusitis aguda importante, puede tener algún valor el cultivo del exudado nasal, mejor que faríngeo. En este caso de sinusitis crónica, el estudio solicitado es inútil, pues sólo suele mostrar, como sucedió, la presencia de la flora mixta nativa de la faringe.

e) Diagnóstico final
El diagnóstico de rinosinusitis crónica con escurrimiento retronasal es evidente. El paciente en cuestión fue tratado con maleato de bromfeniramina, 6 mg dos veces al día y sulfato de pseudoefedrina en comprimidos de acción prolongada, 120 mg dos veces al día. Una semana más tarde reportó mejoría parcial. Para entonces, las radiografías de los senos paranasales confirmaron el diagnóstico de sinusitis crónica por lo que se administró el aerosol nasal de oximetazolina combinado con tabletas de doxiciclina, 100 mg/día durante 3 semanas, al cabo de las cuales todo el cuadro clínico había desaparecido.

f) Medida terapéutica
Aunque el papel etiológico de la infección bacteriana en la sinusitis crónica es materia de controversia, hay estudios que apoyan el empleo de antibióticos en el tratamiento inicial de la tos debida a este padecimiento. El antibiótico debe ser efectivo contra los gérmenes anaerobios de la cavidad bucal y contra el Haemophilus influenzae. La doxiciclina o la combinación de amoxicilina y clavunalato son los más socorridos. Importa que el tratamiento sea prolongado, si se quiere evitar el fracaso: por lo menos tres semanas. Además, importa que el paciente se aplique un anticongestivo nasal, por lo menos durante los primeros 5 a 7 días. También suele ser efectiva la combinación de un antihistamínico con un anticongestivo, por vía oral, durante por lo menos 3 semanas. Si dicho tratamiento es exitoso, algunos especialistas recomiendan la utilización de un corticosteroide inhalado por vía nasal, por un período de tres meses, con objeto de atenuar el riesgo de recidivas. Si se fracasa, habrá que referir el paciente al especialista, quien quizá considerará la conveniencia de tratar el problema quirúrgicamente.