COMENTARIOS

a) Interrogatorio
1 a 8, 11, 12, 14, 15, 17. Es importante diferenciar la tos “productiva” de la que no lo es. La tos “seca” persistente puede ser de origen pleural pero, con mayor frecuencia, suele ser de origen extrarrespiratorio: por afecciones del mediastino (adenopatías, tumores, aneurisma aórtico, bocio retrosternal, esofagitis), afecciones cardiacas o por causas nerviosas. Ciertos medicamentos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, son causantes de tos seca. En raras ocasiones, una úvula edematosa y crecida ocasiona una tos seca, irritativa, cuyo origen puede quedar establecido por el examen de las fauces. La tos por laringitis es corta, molesta, con escasa o nula expectoración y se acompaña de carraspera y disfonía. La tos por lesiones graves de las cuerdas vocales se observa en las laringitis tuberculosas  y en el cáncer laríngeo: la tos adquiere una afonía especial que orienta de modo exacto hacia la localización laríngea. La tos “perruna” que se observa en el crup diftérico y otras afecciones estridorosas, no diftéricas, es una tos de tono alto, ronca y resonante. La tos de origen traqueal, frecuente en los fumadores, tiende a presentarse en las mañanas por el descenso de la secreción traqueal a los bronquios, durante el sueño. La tos de origen bronquial se presenta en las bronquitis agudas y crónicas, bronquiectasias y tumores; es una tos “baja”, “de pecho”, productora de expectoración mucosa o purulenta, espesa, numular (aspecto de moneda), blanca, amarillenta, verdosa o negruzca. En la bronquiectasia la expectoración es muy abundante, con un volumen superior a veces a 300 mL al día, maloliente y, al colectarse en un vaso, se separa en tres capas características. En la tuberculosis pulmonar la tos varía desde la “tosecilla” insistente hasta la tos matutina con copiosa expectoración numular, pasando por la tos fácil, con abundante expectoración, similar a la bronquitis. En el cáncer pulmonar la tos es seca al principio, pero más adelante da lugar a esputos hemorrágicos o malolientes. Hay tos, por supuesto, en las neumonías, la bronquiectasia, la atelectasia pulmonar, el infarto del pulmón, los abscesos y, en resumen, en todos los padecimientos del parénquima pulmonar productores de esputo.
Más de 50% de los casos de tos crónica, productiva, se deben a cuatro causas principales: síndrome de escurrimiento retronasal, asma, bronquitis crónica y reflujo gastroesofágico crónico. La tos de origen rinofaríngeo se origina, casi siempre, por la llegada a la faringe e, inclusive, a partes más profundas del árbol respiratorio, de secreciones mucosas y mucopurulentas procedentes de la nariz y los senos paranasales; la inspección de la faringe permite descubrir la columna se secreciones que desciende, adherida a su pared posterior. En el asma la tos se asocia a estridor y disnea, pero a veces sólo hay tos; en casos de duda puede ser útil la prueba terapéutica con medicación antiasmática. El reflujo gastroesofágico causa tos por varios posibles mecanismos: esofagitis y consiguiente estimulación de nervios aferentes del reflejo tusígeno, localizados en el esófago; aspiración de contenido gástrico; irritación de la hipofaringe y laringe; debe sospecharse en presencia de pirosis, sabor ácido o datos francos de reflujo y esofagitis, pero, con frecuencia, estos datos pueden faltar. Para formular el diagnóstico de bronquitis crónica se requiere, como condiciones, las siguientes: que haya expectoración de flemas por períodos de tres o más meses consecutivos cada año; que otras causas de tos se hayan descartado; y que haya habido exposición crónica a irritantes (en especial el humo por la acción de fumar).
Las preguntas correctas permiten concluir que el paciente es un fumador crónico y que ha experimentado tos productiva durante varios años, la mayor parte de los días de cada año. La disnea, de existir, ha sido moderada; no ha habido hemoptisis. Su trabajo, en la construcción, puede haber resultado en cierto grado de exposición al polvo, pero este hecho no justifica el diagnóstico de neumoconiosis.
Las preguntas 9 y 10 son irrelevantes. No lo es la 16 debido a que el alcohol se elimina por la mucosa respiratoria y altera los mecanismos de defensa pulmonares.

b) Exploración física
Carecen de importancia esencial, para el caso presenta, los datos correspondientes a los números 1, 2, 4, 9, 10 y 11. En cambio, se justifica la investigación de una de las causas más frecuentes de tos crónica: el escurrimiento de secreción mucopurulenta de origen nasal y paranasal también es obvia la importancia de la exploración física del tórax y el examen visual de la expectoración. Debe aplaudirse el que se haya hecho el examen de los dedos, en busca de datos de cianosis y de dedos en palillo de tambor, también conocidos bajo el nombre de “dedos hipocráticos”. Recuérdese que se producen por hipertrofia del periostio y de los tejidos blandos de las falanges distales. Su patogénesis no ha sido por completo dilucidada, pero es un hecho que se observan en ciertas enfermedades pulmonares tales como la fibrosis quística, la fibrosis pulmonar, la bronquiectasia y otras infecciones broncopulmonares crónicas, el cáncer pulmonar primario y metastático, el mesotelioma y las fístulas arteriovenosas. También se presenta en las cardiopatías congénitas cianóticas y la endocarditis infecciosa; en la cirrosis del hígado; en enfermedades del intestino, del mediastino, etc. En el paciente fumador crónico, la presencia de hipocratismo digital debe hacer nacer la sospecha de la presencia de cáncer pulmonar.

c) Diagnóstico
El diagnóstico de bronquitis crónica, sin y con exacerbación aguda, no exige la práctica de análisis de laboratorio ni de pruebas de funcionamiento pulmonar, pues se puede establecer con certeza con los puros datos aportados por la clínica: tos y expectoración en la mayoría de los días, por periodos mayores de tres meses, durante dos o más años. Claro está que es necesario excluir otras causas tales como la insuficiencia cardiaca congestiva, la bronquiectasia y la tuberculosis y que, casi siempre, es conveniente contar con la radiografía del tórax.
El diagnóstico de bronquitis aguda no es satisfactorio y, menos aún, lo son los de: absceso hepático amebiano, enfisema pulmonar, y neumoconiosis. Sólo merecen comentario adicional el enfisema pulmonar y la bronquiectasia. Ante las dificultades teóricas y prácticas para diferenciar en muchos casos a la bronquitis crónica del enfisema pulmonar, se acostumbra utilizar el término que pretende englobarlas: neumopatía pulmonar crónica. Merece la pena notar que el término “bronquitis crónica” se refiere a una entidad clínica, mientras que el de “enfisema” se refiere a un diagnóstico anatómico: el aumento de volumen anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de sus paredes y en ausencia de fibrosis evidente; el síntoma predominante es la disnea constante, progresiva y acentuada; la tos y expectoración, en cambio, son mínimas o pueden estar ausentes y esta última, en caso de estar presente, es clara y de aspecto mucoide; por exploración física son notables el aumento del diámetro anteroposterior del tórax (“tórax en tonel”), la hiperresonancia a la percusión y la disminución de los ruidos respiratorios, a la auscultación. En la práctica, siempre se encuentran asociados el enfisema y la bronquitis crónica, pero por lo general predomina uno u otro. Ya se describieron los caracteres del esputo en los pacientes con bronquiectasia; debe agregarse que esta entidad nosológica puede ser de origen congénito o adquirido y que su característica esencial es la permanente dilatación anormal y destrucción de la pared bronquial. Además de la tos y expectoración, con los caracteres ya señalados, los pacientes con bronquiectasia suelen presentar neumonías recurrentes, pérdida de peso, anemia e hipocratismo digital.

d) Estudios de laboratorio y gabinete
Estuvieron bien justificadas las peticiones de biometría hemática (1), que muestra ausencia de anemia y leucocitosis; la radiografía del tórax (2) en la que no se notan signos francos de enfisema ni de bronquiectasia; y las pruebas de ventilación pulmonar (3, 4, 5), las cuales demuestran el carácter obstructivo de la neumopatía. En cambio, son superfluos: el electrocardiograma, la gammagrafía pulmonar (indicada sólo en casos de sospecha de enfermedad tromboembólica), la ultrasonografía del hígado, la investigación de bacilos ácido alcohol resistentes, el examen bacteriológico del esputo (pues es sólo la flora mixta, nativa, la que se encuentra, aún en los casos de exacerbación aguda de una bronquitis crónica); y la intradermorreacción de Mantoux, la cual no tiene ningún valor diagnóstico en adultos, pues resulta positiva tanto en la tuberculosis activa como en la latente, y sólo indica contagio e infección tuberculosa (aunque hubiera sido subclínica) en algún momento de su vida anterior. Y aún en estos casos puede hacerse negativa en desnutridos, en las primeras tres semanas de la primoinfección (fase prealérgica) y en los estadios finales de una tuberculosis grave con anergia o con motivo de infecciones intercurrentes agudas anergizantes (varicela, sarampión, etc).

e) Diagnóstico final
El diagnóstico clínico de bronquitis crónica con exacerbación aguda reciente ha quedado confirmado por los estudios paraclínicos.

f) Medidas terapéuticas
La suspensión del hábito de fumar es siempre recomendable, si bien en este caso ya habrá sido tarde; esto es mucho más importante insistir en este hecho en las edades tempranas. No es necesario, en este momento, enfatizar la terrible morbilidad y mortalidad causada por este hábito. La aplicación diaria de un parche de nicotina proporciona 24 h de alivio del síndrome de dependencia de este alcaloide. Debe iniciarse con una dosis de 21 mg durante 3 semanas y, a continuación, reducir la dosis gradualmente a lo largo de las tres semanas siguientes. El éxito del tratamiento es mayor si se combina con algún programa de psicoterapia de grupo y de modificación de conducta.
2, 3 y 4. Los estudios en que se basa la moderna “medicina basada en evidencias” permiten afirmar que la administración de antibióticos no tiene valor alguno en el tratamiento de las infecciones virales agudas de las vías respiratorias, “no complicadas por infecciones secundarias”, y que tienen un efecto modesto, por no decir mínimo, en las bronquitis, faringitis y sinusitis agudas. En las exacerbaciones agudas de las bronquitis crónicas, se acostumbra prescribir antibióticos: amoxicilina, amoxicilina con clavulanato, ampicilina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, etc., aunque existe controversia entre los expertos acerca de su real utilidad.
5. Existe, en cambio, unanimidad en lo que respecta a la utilidad de los broncodilatadores y los corticosteroides de aplicación tópica. El bromuro de ipratropio es superior a los aerosoles simpaticomiméticos en su capacidad de dilatar los bronquios en los pacientes con bronquitis crónica, y su efecto favorable se prolonga si se combina con otros broncodilatadores. Cuando existe un componente asmático en el cuadro clínico, o cuando las exacerbaciones son frecuentes o los broncodilatadores no son efectivos, se justifica la administración suplementaria de corticosteroides, por un periodo no mayor de semanas (en especial si no se observa mejoría en los datos de la espirometría).
6.  Hay controversias acerca de la utilidad de la administración de teofilina; al parecer, aunque su efecto broncodilatador es indudable, su principal utilidad estriba en su acción estimulante de la función de los músculos respiratorios. Muchos especialistas consideran que la teofilina es un agente terapéutico secundario (debajo del ipratropio y los simpaticomiméticos) cuyo uso debe reservarse para los casos en que no son efectivos, o cuando los pacientes tienen problemas respiratorios durante el sueño, debido a que el fármaco mejora la saturación de la oxihemoglobina durante la noche.

g) Medidas terapéuticas
Todas las medidas terapéuticas recomendadas en este apartado son atinadas; las razones son obvias.