COMENTARIOS

a) Interrogatorio
1, 2, 3 y 4. Lo atinado de estas preguntas es evidente: las respuestas nos hacen saber que los síntomas son de instalación reciente y que, además del cansancio hay disnea, y que ésta se presenta bastante precoz con los esfuerzos medianos.
5, 6, 7 y 8. Esta serie de preguntas también es atinada; es evidente que intenta averiguar si los síntomas se deben a insuficiencia cardiaca y, para ello, pregunta si hay ortopnea, edema y angina de pecho, cosa que no parece existir.
9, 10, 11 y 23. Por lo visto ahora intenta usted aclarar si el cansancio pudiera ser síntoma de depresión, el cual es un trastorno muy común, y nada raro en personas de edad avanzada; al parecer no es el caso en esta paciente. Conviene decir que la disnea (que seguramente es el síntoma pivote, de mayor importancia diagnóstica que el cansancio) no se explicaría por la presencia de depresión.
12, 13 14 y 15. Si estas preguntas fueron hechas porque usted está sospechando que pudiese haber una neoplasia maligna del aparato digestivo o un síndrome de absorción intestinal deficiente, han sido atinadas y la respuesta no parece reforzar dicha sospecha, aunque no la ha descartado. Las únicas parasitosis intestinales capaces de causar cansancio y disnea son la uncinariasis y la teniasis que se encuentra en los peces (Diphyllobotrium latum) y que, al parasitar al hombre, consume vitamina B₁₂ puesto que puede dar origen a anemia acentuada.
16 a 22. Preguntas dirigidas a buscar causas endocrinas de fatiga, mas no de disnea y, por ende, de discutible justificación.
24 a 29. Preguntas encaminadas a investigar un padecimiento febril, algún padecimiento que ocasione pérdida de peso, alcoholismo crónico (que es causa potencial de anemia), medicamentos (son numerosos los que pueden causar fatiga, pero no disnea) y antecedentes patológicos y familiares que no proporcionaron ninguna información de utilidad clínica.

b) Exploración física

1, 2, 3 y 4. Exploraciones útiles que muestran que la paciente no tiene taquipnea cuando está en reposo; que tiene evidente palidez de la piel y conjuntivas; que parece haber un tinte subictérico (siempre difícil de diferenciar del color amarillento de las conjuntivitis crónicas) y que las uñas no presentan la platoniquia que suele observarse en las anemias ferropénicas crónicas.

5, 6. Datos que no pueden ser aceptados como merecedores de atención especial.

7. Gracias a su interés por observar la mucosa bucal no sólo ha corroborado la palidez sino que ha observado la existencia de atrofia de las papilas linguales, dato que es característico de las anemias megaloblásticas por deficiencia de vitamina B₁₂.
8 y 14. No hay evidencias de crecimientos ganglionares y esplenomegalia, cuya significación en casos de pacientes anémicos es obvia.

9. Usted consideró importante comprobar que la glándula tiroides no esta crecida, porque sabe que el cansancio es síntoma característico de hipotiroidismo secundario a tiroiditis crónica, y que también es típico de una variedad de hipertiroidismo, que se observa especialmente en pacientes de edad avanzada: el hipertiroidismo ¨apatético¨. Pero en ninguno de esos casos hay disnea.

10, 11 y 12. Exploración cardiopulmonar obligada, que demuestra ausencia de patología pulmonar y cardiaca, con presencia de soplos funcionales.

13. Quizás fue el tinte subictérico de las escleróticas el motivo por el cual usted consideró importante la exploración física del hígado.

15, 16. Datos que carecen de importancia en este caso.
17. Examen obligado en toda exploración física y, sobre todo, en un paciente que presenta datos de exploración física muy sugestivos de anemia.
18. Este examen era, de todas maneras, superfluo, en una anciana con antecedentes de histerectomía total.
19 a 21. Estas exploraciones demuestran su perspicacia clínica: ante el hallazgo de datos físicos de anemia asociados a atrofia de las papilas linguales, quizás ha sospechado una anemia perniciosa y por ello busca datos de “degeneración combinada subaguda” de la médula espinal, que es una de las manifestaciones neurológicas de deficiencia de vitamina B₁₂. Esta vitamina, cuyo nombre químico es cobalamina, es un cofactor indispensable en la enzima metionina sintetasa, que transforma la homocisteína en metionina, transfiriéndole un grupo metilo donado por el 5-metiltetrahidrofolato. Esta reacción relaciona la vitamina B₁₂ con el metabolismo del ácido fólico y la síntesis de DNA. La metionina es esencial para la formación de colina y fosfolípidos, con colina, y esto puede condicionar los defectos de síntesis de mielina, que sufre vacuolización y desintegración con degeneración axonal quizá secundaria, de localización topográfica primariamente en los cordones posteriores de la médula espinal (sensibilidad profunda), con extensión gradual hacia el haz piramidal anterolateral (motilidad) y en dirección rostrocaudal. Las manifestaciones neurológicas empiezan con parestesias como “hormigueos” o “agujas” de distribución distal en las extremidades, que siguen un curso ascendente. Después se añade una debilidad de predominio distal en las extremidades inferiores y una ataxia sensitiva. El primer signo que se detecta es una pérdida de la sensibilidad vibratoria en las extremidades inferiores. En fases más evolucionadas se encuentra una ataxia sensitiva y una debilidad piramidal con signo de Babinski. En ocasiones aparecen síntomas mentales: desde un estado de irritabilidad y apatía hasta un síndrome confusional o una demencia.

c) Diagnóstico
1 y 2. Estos diagnósticos tienen la virtud de que no se compromete usted a hacer un diagnóstico excesivo, en el sentido de que no puede defenderlo con la evidencia disponible. Sin embargo, uno y otro pecan de incompletos.
3. Este diagnóstico es atinado: los signos obtenidos por exploración física permiten atribuir los síntomas: fatiga y disnea, a anemia. Este es un diagnóstico sindromático apenas, pero tiene la virtud de que usted no se “avienta” a un diagnóstico no defendible, el cual es un “pecado” más grave.
4 a 8. Ninguno de estos diagnósticos puede ser “defendido” con la información con que usted cuenta hasta este momento. El menos criticable de ellos es el de: “anemia perniciosa” porque existen, en efecto, elementos para sospecharlo con fuerza, como son la atrofia de las papilas linguales y la disminución de la sensibilidad vibratoria, unidos a la anemia.

d) Estudios de laboratorio y gabinete

1.Este análisis confirma la presencia de anemia muy importante, con macrocitosis (VCM 103 fL), leucopenia y plaquetopenia. Una omisión seria fue el examen del frotis de sangre, el cual hubiera permitido comprobar con mayor seguridad la existencia de macrocitosis. Un volumen corpuscular medio (VCM) de 103 fL no es muy elevado y en la anemia perniciosa con cifras tan bajas de hemoglobina no es raro encontrar un VCM tan elevado como 120 fL. Sin embargo, es recomendable considerar como sospechoso de macrocitosis todo VCM superior a 100 fL.

2, 3 y 5. Resultados normales, que descartan toda sospecha, por mínima que haya sido, de diabetes, insuficiencia hepática, insuficiencia renal y otros padecimientos metabólicos.
4. La bilirrubina total está elevada, a expensas de la indirecta. Esta refleja la velocidad con que se está catabolizando la hemoglobina y su moderada elevación indica que esta teniendo lugar una destrucción acelerada de los eritrocitos, sea en la sangre periférica (anemia hemolítica), sea en la médula ósea (eritropoyesis inefectiva) en que las células precursoras de los glóbulos rojos mueren en el seno de la médula ósea. Esto último es lo que suele ocurrir en la anemia perniciosa.
6, 7 y 8. Exámenes injustificados.

10. Es obligatoria la investigación de sangre oculta en heces en todo paciente que se presente con anemia. Esta recomendación es absoluta cuando la anemia es ferropénica pero conviene extenderla (en vista de la sencillez del procedimiento), a todos los casos en que el diagnóstico de la naturaleza y etiología de la anemia todavía no se ha establecido.

11 y 12. Es útil averiguar el grupo sanguíneo del paciente anémico, ante la posibilidad de que vaya a necesitar transfusiones de sangre. También son aceptables la radiografía torácica y el electrocardiograma como parte útil de la evaluación total del paciente.

13. En cambio, la solicitud de ecocardiograma es totalmente improcedente en este caso.

e) Medidas terapéuticas
1 y 2. Todo paciente con una concentración de hemoglobina tan baja debe ser hospitalizado. La orden de transfundir es casi un acto reflejo, el cual revela que el médico se fijó en la cifra de laboratorio más no en el paciente mismo. La transfusión sanguínea sólo se justifica si el cuadro clínico del paciente se ha deteriorado rápido durante los últimos días, si éste está sangrando activamente, si los datos clínicos sugieren una situación de peligro (angina de pecho, disnea de reposo, mareo o estado presincopal) o si existe una condición orgánica como, por ejemplo, una cardiopatía, que implique alto riesgo de hipoxia. Muchos médicos piensan que si la hemoglobina se encuentra por debajo de 8 g/dL debe incrementarse de inmediato, sobre todo en personas ancianas. Esta creencia es equivocada. El organismo cuenta con una serie de mecanismos compensadores, que entran en acción en especial cuando la anemia se desarrolla de manera gradual, lo cual permite que el clínico se pueda preguntar si la anemia de su paciente podrá responder con relativa prontitud al tratamiento. Esto suele ser el caso cuando se trata de anemias macro o microcíticas, pues unas y otras pueden mejorar en pocos días con tratamientos apropiados como son: la vitamina B₁₂ en el caso de la anemia por deficiencia de esta vitamina, o el hierro intravenoso en el caso de la anemia ferropénica. De ahí la importancia de que el clínico o el laboratorista examinen el frotis de sangre del paciente. Si los síntomas de anemia son preocupantes como para justificar la transfusión, debe iniciarse por una unidad; continuarse con una segunda unidad si los síntomas no mejoran en grado suficiente. Múltiples unidades sólo se justifican si el paciente tiene sangrado activo o síntomas muy acentuados. Conviene no olvidar que cada transfusión implica riesgo de reacciones transfusionales y de transmisión de enfermedades.
3, 7 y 9. Ninguna de estas pruebas estuvo justificada: el cuadro clínico no corresponde para nada a la anemia de células falciformes ni a la anemia por pérdida crónica de sangre (tampoco sugerida por la biometría hemática) ni a la anemia aplásica, que sería la condición para llevar a cabo una biopsia de médula ósea. Es verdad que esta última da lugar a pancitopenia con macrocitosis así como a cuentas reducidas de los elementos de la serie blanca y las plaquetas, y que el bajo nivel de hemoglobina es compatible con dicho diagnóstico. Sin embargo, la leucopenia es muy moderada (3 900) y más aún lo es la cuenta de neutrófilos (48% o, en cifras absolutas, 48% de 3 900, es decir, 1 900 neutrófilos, que están dentro de límites normales). La trombocitopenia (62 000) es moderada; en la anemia aplásica llega a ser de menos de 20 000 por milímetro cúbico.
4. En todo paciente con anemia macrocítica es muy importante la investigación de los hábitos alimenticios, con objeto de descartar una etiología nutricional. Esto es importante de llevar a cabo no sólo en personas de condición económica muy humilde sino en personas que, por edad avanzada, alcoholismo, fetichismo u otras causas psicológicas y culturales, restringen la ingestión de alimentos ricos en vitamina B₁₂ y, muy especialmente, en el caso del alcoholismo, de ácido fólico. Los individuos vegetarianos estrictos, que evitan todos los derivados de la leche, los huevos, la carne y el pescado, pueden sufrir deficiencia de vitamina B₁₂. La alimentación de la paciente de este caso es algo pobre en vegetales frescos, que son ricos en ácido fólico, y en alimentos ricos en vitamina B₁₂: carne, hígado, pescado y huevos.
5 y 6. La concentración de vitamina B₁₂ es muy baja; este dato sirve para documentar el diagnóstico de anemia megaloblástica causada por esta deficiencia; en cambio la concentración sanguínea de folato es normal.
8. La concentración de deshidrogenasa láctica (DHL) en el suero esta muy elevada. Este dato, unido a pancitopenia con macrocitosis y a bilirrubina indirecta elevada bastan, por sí solos, en ausencia de la cuantificación de vitamina B₁₂ en la sangre, para que nazca la sospecha de que el paciente tiene anemia megaloblástica. Hay otros dos datos de laboratorio que son marcadores muy sensibles de deficiencia de vitamina B₁₂: cifras elevadas, en el suero sanguíneo, de homocisteína y ácido metilmalónico; sin embargo, no son indispensables y su análisis es costoso.
10. La baja concentración sanguínea de cianocobalamina (vitamina B₁₂), causante evidente de la anemia en esta paciente, puede, en teoría, obedecer a varias causas, entre las cuales las dos más importantes son: la ausencia de factor intrínseco en el estómago de la paciente, o la deficiente absorción intestinal (que tiene lugar en los segmentos finales del íleon) de la vitamina. La prueba diagnóstica de máxima utilidad para esclarecer el diagnóstico diferencial entre estas dos causas es la prueba de Schilling. En el caso presente, el resultado prueba que no hay absorción intestinal deficiente (cuya etiología es múltiple: esprue celíaco, esprue tropical, síndromes de sobrepoblación bacteriana, ileítis regional, ausencia quirúrgica de íleon terminal, etc). La mejor manera de demostrar que el problema estriba en la falta de factor intrínseco es el hallazgo de anticuerpos antifactor intrínseco en el suero sanguíneo o el hallazgo de concentraciones muy elevadas de gastrina en el suero.

f) Diagnóstico
El diagnóstico evidente es anemia perniciosa. Se han descartado los diagnósticos de anemia nutricional (ya que la concentración sérica de ácido fólico es normal), anemia ferropénica (que siempre es hipocrómica, microcítica y no macrocítica) y pancitopenia (es decir, anemia aplásica). La anemia perniciosa recibió dicho nombre en el pasado, cuando su pronóstico era grave y los pacientes fallecían pues se desconocía su etiología y la manera de curarla. Cabe recordar que la enfermedad principia cuando se produce una atrofia de las células parietales del estómago, con disminución o falta de secreción del factor intrínseco, que es una proteína secretada por dichas células (las cuales también son las encargadas de secretar ácido clorhídrico). En condiciones normales la cianocobalamina se une al factor intrínseco y es así como este complejo es transportado hasta el íleon terminal, en el cual las células epiteliales poseen receptores especiales para la absorción de dicho complejo. Subsecuentemente, es transportada al hígado, en cuyas células queda almacenada. El hígado contiene 2 000 a 2 500 µg de cianocobalamina y, como su consumo diario es de 3 a 5 µg, la deficiencia sólo ocurre después de tres años de haberse interrumpido su absorción. Otras causas de anemia perniciosa, no mencionadas en los apartados anteriores son: la gastrectomía total, la insuficiencia pancreática y la infestación con una solitaria que existe en los peces: Diphyllobotrium latum, que consume la vitamina B₁₂ cuando parasita al hombre. Pero la causa más común es la anemia perniciosa causada por un defecto genético, autoinmunológico, que da origen a gastritis atrófica y, como corolario, ausencia de producción de factor intrínseco, aclorhidria, e hipersecreción (debida a retroalimentación) de gastrina. A su vez, la gastritis atrófica predispone al carcinoma gástrico.

g) Medida terapéutica
El ácido clorhídrico oficinal se usaba hace más de medio siglo para compensar la aclorhidria, cuando se creía (por error) que la falta de ácido clorhídrico en el estómago era causante de diarrea (gastrógena). Pero ni siquiera entonces se llegó a pensar que sirviera para tratar la anemia perniciosa (que, por cierto, se trataba con inyecciones de extracto de hígado, sin que se supiera en esa época que la virtud terapéutica de dicho extracto era su contenido en vitamina B₁₂). La administración de vitamina B₁₂, en la forma como se hizo en este caso, constituye el tratamiento idóneo de la enfermedad. La vía de administración preferida es la intramuscular, pero puede utilizarse la vía oral, a pesar de la ausencia de factor intrínseco, pero sólo si la dosis es de 1 000 µg diarios, porque el 10% de la dosis oral logra cruzar la mucosa intestinal por simple difusión. No está indicada la administración de ácido fólico ni de sulfato ferroso, ya que no hay deficiencia de ninguno de estos dos compuestos. La eritropoyetina es una glucoproteína que estimula la producción de glóbulos rojos; es producida fisiológicamente en el riñón y actúa estimulando la división y diferenciación de las células progenitoras de la médula
ósea. El compuesto comercial es un producto de la técnica de ingeniería genética recombinante y tiene los mismos efectos biológicos que la hormona biológica. Su uso está indicado, sobre todo en pacientes con anemia secundaria a insuficiencia renal crónica y, también, en pacientes con anemia por infección por VIH tratados con zidovudina; y con anemia por quimioterapia del cáncer. No está indicado este producto en el presente caso.