COMENTARIOS

a) Interrogatorio

1. Siempre es útil preguntar al paciente, en la etapa inicial del interrogatorio, acerca de su opinión personal de la causa de sus males. En ocasiones la respuesta abre pistas interesantes e, incluso, inesperadas. Al clínico astuto puede llamarle la atención la respuesta de la paciente, la cual sugiere alguna posible relación de su enfermedad con el clima frío.
2 a 4. Esta serie de preguntas es lógica, pues todas ellas están encaminadas a averiguar si las petequias son parte de un padecimiento hemorragíparo extendido a otros territorios del cuerpo.
5. Quizá el médico ha pensado en el síndrome de Henoch-Schönlein el cual es más propio de la edad infantil y la adolescencia. Se caracteriza por púrpura palpable a la que se asocian artralgias, glomerulonefritis y dolor abdominal acompañado de sangre en heces y complicado en ocasiones de invaginación intestinal. El síndrome suele ser precedido por una infección aguda de las vías respiratorias altas.
6. Buena pregunta que ha permitido descubrir un síntoma adicional: artralgias.
7 a 9. Preguntas atinadas, que buscan la posible presencia de manifestaciones “generales” como son la fiebre, la baja de peso y el cansancio. Las dos primeras están ausentes pero el cansancio, síntoma inespecífico, debe añadirse al catálogo de los síntomas presentes.
10 y 11. Estas preguntas son de importancia capital en todo paciente con púrpura. La lista de medicamentos causantes de trombocitopenia es numerosa; en la mayoría de los casos actúan por mecanismo inmunológico, funcionando como haptenos. Los más importantes son: arsenicales, cimetidina, clortalidona, cumadina, fenilbutazona, furosemida, heparina, indometacina, paracetamol (acetaminofén), ácido para-aminosalicílico, quinidina, quinina, rifampicina, sales de oro, sulfamidas y tiazidas. No obstante, constituye una medida de buen juicio clínico el sospechar de cualquier compuesto que el paciente esté usando o haya utilizado en los días previos a la aparición de la trombocitopenia. Nótese que la paciente ha estado recibiendo acetaminofén, si bien parece ser que lo ha hecho después de que los síntomas habían dado principio.
12 a 18. Esta serie de preguntas es de cierta utilidad (excepto, en este caso, la relacionada con el hábito de fumar). Gracias a ellas nos enteramos de la ausencia de antecedentes patológicos, no patológicos y hereditarios que pudiesen tener relación con la enfermedad. Un dato que pudiese ser de interés para el clínico astuto es la cirrosis del esposo, cuya etiología alcohólica es dudosa; ¿acaso se debe a hepatitis?

b) Exploración física

1. La ausencia de fiebre (actual y como dato de anamnesis) es de valor debido a que, como es sabido, la púrpura suele ser una de las manifestaciones de varias enfermedades infecciosas tales como: meningococcemia, gonococcemia y la fiebre manchada de las montañas Rocallosas.
2. Las características de las petequias son importantes. Como es sabido, se deben a extravasación de glóbulos rojos en la dermis y, por consiguiente, no se “blanquean” cuando se les aplica presión (como sucede con las máculas debidas a vasodilatación). Clásicamente las púrpuras han sido divididas en “no palpables” y “palpables”, dependiendo de sí son simples máculas o pápulas. La clasificación de las causas de púrpura, tomada del texto de medicina de Harrison, es la siguiente:

I. Dermatopatías primarias

A) Púrpura no palpable.
1. Trauma.
2. Púrpura solar.
3. Púrpura por medicación corticosteroide.
4. Capilaritis.
II. Enfermedades generales
A) Púrpura no palpable.
1. Trastornos de la coagulación.
a) Trombocitopenia.
b) Plaquetas con función alterada (p. ej., en la uremia).
b) Defectos de los factores de la coagulación.
2. Fragilidad vascular.
a) Amiloidosis.
b) Síndrome de Ehlers-Danlos.
c) Escorbuto.
3. Trombos.
a) Coagulación intravascular diseminada.
b) Crioglobulinemia monoclonal (Nota. Puede ser palpable).
c) Púrpura trombocitopénica trombótica.
d) Reacción a la cumadina.
4. Embolias.
a) De colesterol.
b) De grasa.
5. Posiblemente por complejos inmunes.
a) Síndrome de Gardner-Diamond (sensibilización autoeritrocitaria).
b) Hipergammaglobulinemia de Waldenstrom.
B) Púrpura palpable.
1. Vasculitis.
a) Leucocitoclástica.
b) Poliarteritis nudosa.
c) Crioglobulinemia tipo II.
2. Embolígena.
a) Meningococcemia aguda.
b) Gonococcemia.
c) Fiebre de las montañas Rocallosas.
d) Ectima gangrenoso.
Aparte de ser o no ser palpables, las lesiones pueden tener algunas otras características distintivas. Por ejemplo, la púrpura solar se nota en la superficie dorsal de los antebrazos; la debida a corticosteroides (inclusive los de aplicación tópica así como el síndrome de Cushing) se extiende al tronco y hasta las extremidades. La capilaritis se localiza en las extremidades inferiores; los eritrocitos se extravasan debido a inflamación linfocitaria perivascular y las petequias están rodeadas de máculas de color café amarillento causadas por depósito de hemosiderina. El escorbuto se debe a deficiencia en vitamina C (que se encuentra en los vegetales frescos) y en ese caso las petequias rodean a los vellos de las extremidades; además, suele haber gingivitis. Las dos lesiones negruzcas y dolorosas en los dedos pueden corresponder a lesiones isquémicas por trombos o émbolos.
1 a 6. El examen de los ojos es importante en cuanto a la ausencia de ictericia y de hemorragias retinianas; en cambio, carecen de importancia los movimientos oculares y los reflejos pupilares.
7. Valiosos datos negativos: ausencia de petequias, equimosis, úlceras y telangiectasias. La localización preferente de las lesiones purpúricas en las extremidades inferiores se explica por la presión venosa aumentada por efecto de la gravedad; la presión que ejercen los potentes músculos masticadores sobre la mucosa bucal es sumamente grande, motivo por el cual no es rara la localización bucal del mal.
8. La investigación de linfadenopatía está justificada, ante la posibilidad de que la púrpura pudiese ser parte de una linfomielopatía.
9. El concepto de “focos sépticos” dentarios ha sido descartado desde hace mucho tiempo; sin embargo, es valioso el dato de ausencia de gingivitis la cual, como ya dijimos, es propia de la deficiencia de la vitamina C.
10. El examen faríngeo tiene cierta justificación en este caso si recordamos que ésta puede ser punto de partida de diseminación gonocócica.
11 a 13. Carece de importancia la exploración del aparato respiratorio y la glándula tiroides, en este caso; en cambio, conviene auscultar el corazón con objeto de descartar la posibilidad de patología valvular infectada (endocarditis infecciosa, fuente de embolias).
14 y 15. Habrá que tomar en cuenta la posible existencia de alguna hepatopatía, si bien la hepatomegalia es dudosa y el dolor provocado por la palpación del borde del hígado se observa a veces en personas hipersensibles. La ausencia de esplenomegalia se añade a la de linfadenopatía como datos negativos (pero no excluyentes) de patología hematológica.
16 a 18. El valor semiológico de los soplos abdominales es, casi siempre, nulo. Ni el examen vaginal ni el rectal son exámenes de importancia especial en este caso.
19. El examen articular confirma la existencia de dolor aunque no hay evidencias francas de deformación, hinchazón o sinovitis.
20 a 25. Ninguno de estos exámenes merece, en el caso presente, el calificativo de esenciales.

c) Diagnóstico

1 a 3. Merece el nombre de púrpura el síntoma-signo primordial de esta paciente y, mejor aún, el de púrpura palpable, pero ambos nombres son incompletos, pues desprecian las artralgias y el cansancio, que merecen quedar incluidas. Como no se puede asegurar que se trate de un “síndrome” es conveniente utilizar las palabras que no comprometen: “complejo sintomático”. Quizás hubiese sido aún mejor incluir dentro del complejo sintomático al hígado ligeramente crecido y doloroso.
1 a 8. El más grave y más criticable defecto de todo este conjunto de respuestas es que el clínico no se encuentra capacitado, en esta etapa incipiente de su proceso diagnóstico, a defenderlas con pruebas concretas, en otras palabras, se ha arriesgado. Además, algunos de los diagnósticos carecen de lógica: no se encuentran los síntomas y signos elementales de la artritis reumatoide, del lupus eritematoso y de la hemofilia. Recuérdese que esta última, aparte de su carácter hereditario (y fenotipo masculino) se manifiesta por la tendencia a sufrir hemorragias (las cuales se localizan sobre todo en las articulaciones mayores, músculos y tracto digestivo); no suele dar lugar a lesiones purpúricas.

d) Estudios de laboratorio y gabinete
1 y 2. La biometría hemática y el frotis sanguíneo están proporcionando información fundamental: ausencia de trombocitopenia así como de datos de aplasia de la médula ósea. El único dato anormal pero inespecífico es la sedimentación globular acelerada.
3. Las pruebas de tendencia hemorrágica también son fundamentales en su normalidad, permitiendo descartar los defectos de coagulación como factores causantes del padecimiento en el caso presente.
4, 5, 7, 8, 9, 14, 15, 16. Descartamos de una vez todos estos exámenes paraclínicos por inútiles (la mayoría) o si acaso pudieren ser útiles, son prematuros (las diferentes biopsias).
6. La queja de cansancio obliga al clínico a incluir en su lista de diagnóstico diferencial a las enfermedades del hígado (en especial la hepatitis C, dada su elevada frecuencia actual). Añádase a ello el dato dudoso de hepatomegalia dolorosa. En efecto, las pruebas hepáticas muestran evidencias de anormalidad: elevación muy discreta de la bilirrubina directa y, menos discreta, de ambas transaminasas (aminotransferasas).
10, 11, 12, 13. El examen de orina se justifica porque el clínico está investigando una posible enfermedad general (sistémica) y, en esta clase de enfermedades, el riñón se encuentra involucrado. Parece que, en efecto, hay cierta alteración renal, manifestada por albuminuria y hematuria microscópica. Sin embargo, el nitrógeno ureico, la creatinina y los electrólitos séricos son normales. (De paso, la glucemia es normal). Un examen de proteínas en orina de 24 h y la prueba de depuración de la creatinina endógena debieran ser las siguientes pruebas que permitirían valorar mejor la alteración renal).
17. El factor reumatoideo es positivo, pero su título es inferior al que suele encontrarse en la artritis reumatoide, y títulos tan bajos se pueden presentar en numerosos padecimientos, por lo que es inespecífico.

e) Estudios de laboratorio y gabinete
1. Los anticuerpos del virus de la hepatitis A son de dos clases: IgG e IgM; los primeros son marcadores de que el paciente tuvo hepatitis A en el pasado; los segundos, cuando son positivos, indican que el paciente tiene hepatitis A. Los marcadores esenciales para juzgar si el paciente tiene hepatitis B son negativos. Los anticuerpos del virus de la hepatitis C indican que el paciente tiene o tuvo la infección causada por este virus. En vista de que las alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático no siempre se deben al virus sino al abuso de alcohol (la paciente pudo haber mentido o estar mal informada sobre la verdadera magnitud de la ingesta alcohólica del esposo), la manera de averiguar si está infectado consiste en investigar y, de preferencia, cuantificar también, la presencia del virus en el suero del paciente, mediante la investigación del ácido ribonucleico del virus por la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa.
2. La electroforesis de las proteínas del suero muestra elevación franca de las gammaglobulinas, a expensas de la IgG y la IgM. Cabe recordar que la gammaglobulina no es homogénea y se distinguen cinco clases- G, A, M, D y E –que, por ser portadoras de anticuerpos. Se designan también como inmunoglobulinas, IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Desde el punto de vista clínico, lo importante es que cabe registrar los siguientes trastornos en el sistema gamma: a) disproteinemias por alteraciones cuantitativas globales de la gammaglobulina, ya sea en forma de aumento (hipergammaglobulinemias o gammapatías policlonales) o de disminución o incluso ausencia (hipo o agammaglobulinemias); gammapatías o disgammaglobulinemias monoclonales, en las que alguna de las subfracciones está aumentada o disminuida por trastorno selectivo de un solo “clon” o estirpe proteinopoyética. La gammaglobulina (IgG) es la fracción es la fracción que con más frecuencia muestra aumentos patológicos. Estos se registran en las inflamaciones crónicas con reacción mesenquimatosa de tipo productivo o fibroso y siempre que aparece una proliferación de células plasmáticas: cirrosis hepática, hepatitis crónicas, brucelosis, lepra lepromatosa, etc. También en las colagenosis (lupus, periarteritis, esclerodermia, etc), ciertas leucemias y linfomas, así como en la púrpura hiperglobulinémica y la crioglobulinemia mixta esencial. La IgM se encuentra aumentada en la macroglobulinemia de Waldenstrom, las hepatopatías crónicas, el mieloma múltiple, la crioglobulinemia mixta esencial, etc.
3. Las crioglobulinas séricas están aumentadas. Son globulinas que tienen la peculiaridad de que se precipitan de modo espontáneo y de manera reversible cuando la temperatura baja; por este motivo, pueden dar lugar a formación de trombos y púrpura cuando los vasos capilares de la piel y otros sitios se exponen a temperaturas bajas. Para comprobar su presencia, se coagula la sangre a 37 grados C y se separa el suero mediante centrifugación en un recipiente calentado. A continuación, se deja el suero en reposo durante 24 horas en la nevera, y luego se examina en busca de un precipitado blanco o de gelificación. La crioglobulinemia se clasifica en tres tipos. La crioglobulinemia tipo I es monoclonal, a expensas de IgM y se observa en casos de mieloma múltiple y de macroglobulinemia de Waldenstrom. La crioglobulinemia tipo II es monoclonal IgM y policlonal IgG; recibía con anterioridad el nombre de crioglobulinemia mixta esencial, y casi todos los casos tienen hepatitis crónica C. La tipo III es policlonal IgG e IgM y se ve en pacientes con lupus eritematoso diseminado y otras enfermedades autoinmunes. La paciente en estudio corresponde al tipo II.
4. La investigación del ácido ribonucleico (RNA) del retrovirus de la hepatitis C resultó positiva, con un título elevado, lo cual demuestra de manera irrefutable el diagnóstico de hepatitis crónica C.
5 y 6. No se justifican estos estudios que, por fortuna, no se llevaron a cabo.
7. La investigación de los anticuerpos antinucleares se hace para realizar o descartar el diagnóstico de lupus eritematoso diseminado. Sin embargo, aunque su sensibilidad es elevada (95%), su especificidad es muy inferior: 50%. En efecto, pueden estar presentes en personas sanas, individuos de edad avanzada, pacientes con enfermedades reumáticas y no reumáticas. Su negatividad en pacientes con manifestaciones patológicas en muchos aparatos y sistemas sirve para descartar el diagnóstico de lupus, pero su presencia en pacientes que no presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad, carece de valor diagnóstico. Desde luego, cuando los títulos son muy altos (1: 320 o más), el diagnóstico de lupus es muy probable. El título de 1:160 no es suficiente para afirmar el diagnóstico.
8. El complemento es un componente normal del suero de la sangre que interviene en las reacciones antígeno-anticuerpo provocando la lisis celular y las lesiones típicas de las enfermedades autoinmunes. Comprende nueve fracciones. Clínicamente suele bastar determinar el contenido global de complemento en el suero. Puede usarse el método de “hemólisis al 50%” y su expresión cuantitativa se designa como “CH50”. En cuanto a las fracciones más importantes, los valores normales son los siguientes: C’3= 80-140 mg/dL; C’4=20-50 mg/dL. Aumenta en los procesos inflamatorios, con motivo de infecciones agudas, como en la neumonía, fiebre reumática, endocarditis bacteriana subaguda y también en la artritis reumatoide; y en los infartos del miocardio o del pulmón. Disminuye en la glomerulonefritis aguda, el lupus eritematoso diseminado, la crioglobulinemia tipo II, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide o periarteritis nodosa.

f) Diagnóstico
El diagnóstico de hepatitis C es evidente; tal vez sea la explicación del cansancio referido por la paciente y, en ausencia de antecedentes de transfusiones sanguíneas y de uso de agujas contaminadas para la administración de drogas, obliga a sospechar que la cirrosis de su esposo pueda deberse a dicha enfermedad. Las transaminasas elevadas se explican por la hepatitis. Conviene comentar que, aunque la sintomatología típica de la hepatitis parecer ser muy moderada, como también son moderadas las anormalidades de las enzimas hepáticas, ello no quiere decir que el daño anatómico al hígado sea leve y benigno. No hay correlación directa entre la magnitud de los síntomas, las anormalidades de laboratorio y la lesión histológica, la cual sólo se puede determinar mediante biopsia del hígado.
Se debió sospechar que la púrpura, síntoma-signo que motivó la consulta de la paciente, pudiese deberse a hepatitis, y por ello se ordenó la investigación de crioglobulinas. Gracias a ello, se diagnosticó la crioglobulinemia, que es una complicación de la hepatitis C. De hecho, las crioglobulinas se encuentran en 40% de quienes padecen esa hepatitis (aunque en la mayoría de los casos son asintomáticas y no se reconocen si el médico no las investiga). La crioglobulinemia tipo II es un padecimiento linfoproliferativo que puede dar lugar a depósitos de complejos antígeno-anticuerpo (IgG policlonal e IgM monoclonal dirigidos contra IgG asociado al virus C) en los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre. El cuadro clínico clásico consiste en la tríada: púrpura palpable, artralgias y debilidad, pero puede haber ataque a los riñones, nervios periféricos y cerebro. Cerca de la mitad de los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C y crioglobulinemia desarrollan a la larga insuficiencia renal y una cuarta parte, síndrome nefrótico. Cabe comentar que la crioglobulinemia no es la única manifestación de la infección por el virus de la hepatitis C; existen otras, como el linfoma, poliarteritis nudosa, porfiria cutánea tarda y tiroiditis autoinmune.
El diagnóstico de hepatitis A está equivocado, pues no se encontraron anticuerpos tipo IgM sólo IgG, los cuales indican infección ocurrida en el pasado, muy posiblemente en la infancia, cuando son frecuentes las hepatitis subclínicas.

g) Medida terapéutica
En el pasado, la crioglobulinemia tipo II fue tratada con medicación inmunosupresora: prednisona, azatioprina, clorambucil o ciclofosfamida, debido a que se ignoraba su relación con la hepatitis viral. Las consecuencias fueron desafortunadas, pues todos esos agentes inmunosupresores tienen el efecto de facilitar la replicación del virus y el consiguiente empeoramiento de la enfermedad primaria. El tratamiento lógico es, evidentemente, la erradicación de la hepatitis mediante una terapia antiviral efectiva. La plasmaféresis sólo se justifica en casos de crioglobulinemia grave, en los que es preciso reducir con rapidez la alta concentración de las crioglobulinas en el suero sanguíneo. La administración de interferón causa una reducción de más de 50% en las crioglobulinas séricas, en 33 a 65% de los pacientes, y con ello se logra una franca mejoría de los síntomas, incluyendo las lesiones purpúricas. Idealmente, el interferón debiera combinarse con ribavirina, con objeto de obtener un porcentaje más elevado de éxitos terapéuticos; sin embargo, la ribavirina debe administrarse con mucha precaución en presencia de enfermedad renal porque, alterada por esa razón su farmacocinética, puede causar una notable baja de hemoglobina. Por desgracia, la respuesta de la crioglobulinemia al interferón suele ser transitoria, lo que obliga a utilizar el fármaco de manera continua. El interferón fue utilizado en el caso de esta paciente. En la actualidad (2004) se utiliza el interferón unido a polietilén-glicol (PEG): interferón pegilado.