COMENTARIOS

A. Las preguntas numeradas del 1 al 18 son todas atinadas y deben ser planteadas en todo caso de diarrea crónica, es decir, de más de 2 semanas de duración. Importa saber su magnitud (número de evacuaciones). El horario es importante pues, por ejemplo, la diarrea nocturna es característica de las enfermedades del intestino delgado y, de manera muy especial, de la que se debe a neuropatía visceral, propia de la diabetes. La presencia y localización del dolor abdominal ayuda a localizar la parte afectada del tracto gastrointestinal: el dolor procedente del colon suele localizarse en la parte inferior del abdomen mientras que el que se debe a enfermedad del intestino delgado se siente más arriba: mesogastrio. La urgencia sugiere irritabilidad del colon distal y recto; el pujo o tenesmo, irritación rectal. Las heces en la diarrea de origen colónico son líquidas y de escaso volumen; las que se deben a absorción deficiente del intestino delgado son, a menudo, pastosas, voluminosas, malolientes, de coloración pálida, tienden a flotar en el agua del retrete (por su elevado contenido en gases y grasa) y llegan a adquirir cierto aspecto grasoso. La diarrea crónica de la giardiasis tiene características de diarrea procedente del intestino delgado y, además, suele ser espumosa. La presencia de sangre indica que hay erosiones, ulceraciones y otras lesiones sangrantes; en cambio, el moco puede deberse a diversas causas: inflamación (colitis), irritabilidad (colon irritable) o pólipos secretores de moco (vellosos). La relación de la diarrea con ciertos alimentos puede explicarse por irritabilidad (alimentos irritantes), deficiencia enzimática (de lactasa, otras disacaridasas), idiosincrasia o alergia. Es conocida la diarrea nerviosa, en la cual el paciente suele identificar su relación con factores emocionales. En las diarreas agudas, más que en las crónicas, interesa saber si ha habido exposición a alimentos contaminados, incluyendo la estancia en zonas del país de alto nivel de amebiasis, giardiasis y otras parasitosis. Evidentemente importa saber si ha habido algún resultado positivo de exámenes parasitoscópicos, así como los resultados obtenidos mediante diversas manipulaciones dietéticas tales como supresión de leche y sus derivados, o de alimentos que contienen gluten de trigo, etc. Es igualmente útil saber qué medicamentos han sido administrados y cuál fue su efecto.
También son atinadas las preguntas numeradas del 23 al 26: la fiebre sugiere la existencia de un proceso infeccioso o linfoma; la pérdida de peso puede deberse a absorción intestinal deficiente o a restricciones dietéticas, el antecedente de diarrea anteriores puede indicar una mayor antigüedad del padecimiento y el antecedente familiar pudiese implicar una etiología genética (por ejemplo, intolerancia a lácteos o esprue celiaco). El uso habitual del alcohol es causante de diarrea en algunos individuos.
Finalmente, nos parece que las preguntas # 19, 20, 21, 22 y 27 son irrelevantes.

B.
1. La investigación de hipotensión ortostática se justifica en los casos de diarrea aguda y abundante, en los que la abundante pérdida de líquidos puede causar un síndrome hipovolémico, pero no es el caso en diarreas crónicas de moderada magnitud, como se trata en el presente enfermo.
2, 7, 17 y 18. Usted ha tenido la perspicacia de incluir al hipertiroidismo en el diagnóstico de la diarrea crónica de causa desconocida y, basado en la taquicardia, atinadamente ha investigado otras evidencias que fortalezcan su sospecha. Dichas evidencias, por lo visto, no la han apoyado.
3. Ocasionalmente, el examen de la piel puede reflejar la existencia de enfermedades ¨internas¨, algunas de las cuales pueden causar trastornos intestinales (por ejemplo, las manchas café-au-lait¨ en la neurofibromatosis); por ende, esta exploración tiene cierta justificación.
4, 5. No se justifica, en cambio, el examen de los reflejos pupilares y el fondo del ojo, como estudios esenciales en este caso de diarrea.
6. La ausencia de atrofia de las papilas linguales en un dato negativo en relación con síndromes diarreicos como el esprue celiaco y tropical.
8, 9 y 16. Exploraciones que carecen de importancia crítica en este caso de diarrea.
10, 11 y 12. No debe faltar, en todo paciente con sintomatología digestiva, la exploración del hígado y bazo y, en general, del abdomen.
13. La auscultación del abdomen es muy útil cuando se investiga un íleo paralítico (en cuyo caso hay silencio abdominal) o mecánico (en cuyo caso se auscultan ruidos fuertes, de tono alto y timbre metálico, debidos a peristaltismo de lucha); no es el caso presente. Por otra parte, es muy pobre el valor semiológico de los soplos vasculares, debido a que su especificidad y valor predictivo son muy pobres.
14 y 15. Exámenes que nunca deben faltar en el paciente diarreico; en el caso presente confirman la presencia de heces líquidas y, lo que es de enorme importancia, la presencia de sangre oculta en ellas.

D.
1 y 2. El examen repetido investigando parásitos y sangre oculta, es obligado en todo paciente con diarrea crónica. En este caso, no se ha comprobado una parasitosis (pero la Giardia lamblia frecuentemente no se encuentra, a pesar de estar presente) pero, el dato fundamental, se confirma con la presencia de sangre oculta. Ya es legítimo afirmar que el paciente tiene una diarrea hemorrágica, por microscópica que sea su contenido hemático.
3 y 4. La mayoría de los gérmenes patógenos que el cultivo fecal investiga pueden ser causantes de diarreas agudas, más no crónicas. A su vez, la enterocolitis seudomembranosa causada por la toxina del Clostridium difficile suelen ser agudas, pero pueden prolongarse; casi siempre son secundarias al empleo de antibióticos o a infección nosocomial, lo cual hace poco probable esta etiología en el caso presente.
5. El hallazgo de la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa gástrica y de su importancia en la etiología de la úlcera péptica, gastritis crónica, algunos linfomas y cáncer del estómago, ha sido trascendental. La tendencia a asociarlo en la etiología de la dispepsia funcional no ha prosperado y la de asociarlo a toda una variedad de otras enfermedades, incluyendo las intestinales, parece ser, por el momento, descabellada.
6 a 14. Puede tener limitado interés, en este paciente con diarrea crónica y sangre oculta en sus materias fecales, el análisis de su biometría hemática y de la concentración de electrólitos séricos. En cambio, en esta etapa del estudio del caso no se justifica las otras pruebas de laboratorio incluidas en este listado. Tampoco podrá ser de utilidad el estudio radiológico del colon, pues la patología más probable, de existir, se localizaría en la mucosa. El cuadro clínico no es sugestivo de un síndrome de absorción intestinal deficiente ni de una enfermedad localizada en el intestino delgado, por lo que tampoco se justifica, por el momento, el estudio radiológico del intestino delgado. Hay que reconocer que esta decisión podrá ser rectificada si los estudios básicos no permiten documentar un diagnóstico satisfactorio.
15. La sigmoidoscopia constituye uno de los procedimientos esenciales en un caso como el que estamos evaluando. Gracias a este procedimiento, usted ha identificado una enfermedad inflamatoria y ulcerada, difusa, que abarca, por lo menos, los 50 cm distales del colon, y que es suficiente para integrar el diagnóstico de la enfermedad que sufre este paciente.
16. La colonoscopia es un procedimiento más complicado y más costoso que la sigmoidoscopia; requiere la participación de un endoscopista o gastroenterólogo experto, pero tiene la ventaja de que permite examinar la totalidad del colon. En el caso presente, demuestra que la enfermedad abarca toda la mitad izquierda del órgano. Esta información adicional no es esencial por el momento, porque no modifica la estrategia terapéutica.
17. La endoscopia del tubo digestivo superior, evidentemente no esta indicada.
18. No es criticable la orden de realizar pruebas de funcionamiento tiroideo, hecha cuando la sospecha de hipertiroidismo oculto, como causante de diarrea crónica, no se había descartado. Los resultados son concluyentes a este respecto.
19 a 21. Estas tres pruebas se solicitan cuando el cuadro clínico es compatible con un síndrome de absorción intestinal deficiente; en el caso presenta, la sospecha clínica de este síndrome es muy pobre y, en todo caso, la única prueba dotada de cierta justificación es la sencilla medición del caroteno sérico, molécula liposoluble que, si se hubiese encontrado con concentración subnormal, hubiera permitido justificar la práctica de la medición cuantitativa de las grasas fecales y la prueba de absorción de d-xilosa.
F. El diagnóstico correcto es: colitis ulcerosa crónica inespecífica. El cuadro clínico y, sobre todo, la imagen endoscópica, lo comprueban plenamente. No es esa la imagen endoscópica de la enfermedad de Crohn. Menos lógico es el diagnóstico de colitis amebiana y, como mencionamos antes, el Helicobacter pylori no tiene nada que ver con este caso.
La colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI) es una enfermedad inflamatoria del colon, de causa desconocida, caracterizada, desde el punto de vista anatómico, por lesión de las capas mucosa y submucosa, con congestión vascular, ulceraciones, hemorragias, atrofia, formación de seudopólipos y eventual estrechamiento de la luz intestinal. Las lesiones son difusas y continuas. Es posible que la enfermedad se circunscriba al recto (proctitis ulcerosa) o que se extienda en dirección proximal al sigmoides, colon descendente, la mitad izquierda del colon transverso (como en el caso presente) o la totalidad del colon (pancolitis). Con el microscopio se observa infiltración de la mucosa y submucosa por leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Con frecuencia se observan abscesos de las criptas.
Cuadro clínico. El padecimiento tiende a presentarse entre el segundo y cuarto decenio de la vida y es más común en mujeres y en personas de origen étnico caucásico. Su intensidad, evolución y pronóstico varían grandemente.
Los síntomas principales son: diarrea, hematoquecia o enterorragias, dolor abdominal; puede haber fiebre y ataque al estado general. La evolución suele ser intermitente, con recidivas y períodos de remisión. En algunos casos se observa una evolución continua, progresiva, sin remisiones.
Se acostumbra clasificar a la CUCI en tres variedades clínicas: moderada, mediana y grave o fulminante. La forma moderada, usualmente en forma de proctitis o proctosigmoiditis se caracteriza por tenesmo, diarrea y sangrado rectal ligero; no suele presentar síntomas generales. La diarrea constituye el síntoma sobresaliente, con un promedio de cuatro a seis evacuaciones líquidas o semilíquidas al día; éstas contienen cantidades moderadas de moco y sangre. En la forma mediana puede añadirse fiebre, anorexia, fatiga y pérdida de peso. La forma grave es rara, suele principiar súbitamente con diarrea profusa, hemorragias rectales, dolor abdominal, fiebre elevada, signos de toxicidad y deshidratación. El abdomen se encuentra distendido, doloroso a la palpación, a veces con signos peritoneales; hay leucocitosis con desviación a la izquierda, anemia e hipoproteinemia.
Diagnóstico. La presencia de diarrea con o sin sangre, o bien de hemorragias rectales con o sin diarrea, sugieren la existencia de un padecimiento rectocolónico de naturaleza inflamatoria o neoplásica. El diagnóstico se establece mediante el examen anorrectal, la proctosigmoidoscopia, y el cultivo e investigación de parásitos en materias fecales. Como hemos dicho, la imagen proctosigmoidoscópica (o colonoscópica) es típica y puede considerarse como la clave del diagnóstico, si bien no es patognomónica porque las infecciones por shigella y algunas E. coli enteroinvasivas pueden producir una imagen endoscópica similar. La biopsia de la mucosa rectal es siempre deseable, tanto para verificar el diagnóstico como para descartar la posibilidad de que la enfermedad no sea CUCI sino colitis de Crohn o colitis isquémica.
En CUCI de más de 10 años de evolución es importante la práctica anual de colonoscopia y biopsia de mucosa a diversos niveles del órgano, para descartar la presencia de cambios displásicos que preceden el desarrollo de la complicación más temible de CUCI: el cáncer del colon.
Enumeraremos sólo brevemente las complicaciones del CUCI: el megacolon tóxico, el cáncer del colon, complicaciones hepáticas (esteatosis, colangitis esclerosante primaria, cirrosis, colangiocarcinoma), artritis, espondilitis anquilosante, eritema nudoso, piodermia gangrenoso e iritis.

F.
1. No parece ser necesaria la dieta de poco residuo, salvo en los casos de colitis ulcerosa grave. La supresión de productos con contenido en lactosa se justifica solamente en casos en que se ha identificado que el paciente sufre deficiencia de lactasa.

2. La sulfasalazina es una molécula resultante de la unión de ácido 5-aminosalicílico con sulfapiridina; se sabe ahora que el ácido 5-aminosalicílico (mesalamina) es el verdadero responsable de la actividad terapéutica del compuesto mientras que la sulfamida más bien es responsable de los síntomas colaterales indeseables que se presentan en el 25% de los individuos que reciben el medicamento. Aún así, la sulfasalazina ha demostrado ser un medicamento útil; la dosis recomendada es de 3 a 6 g al día.

3. La mesalamina esta sustituyendo a la sulfasalazina (por las razones esbozadas más arriba) como el medicamento de elección en las formas moderadas y medianas de colitis ulcerosa. La dosis más comúnmente empleada es de 800 mg tres veces al día pero, en caso necesario, puede duplicarse.

4 y 5. Muchos clínicos prefieren iniciar el tratamiento con prednisona, por la rapidez con que se obtienen beneficios terapéuticos. Sin embargo, la dosis inicial debe ser más alta, siendo el mínimo 0.5 mg por kilogramo de peso del paciente.

6. La administración tópica de mesalamina en forma de enemas de retención (Rowasa) puede ser muy útil, sea sola o como complemento de la mesalamina oral, cuando la enfermedad se encuentra circunscrita al recto y colon sigmoides.

7 y 8. Los medicamentos antidiarreicos: Lomotil (difenoxilato más atropina) e Imodium (loperamida) son útiles cuando la diarrea es acentuada, pero no parece que sean necesarios en el caso presente. El abuso de dichos medicamentos antidiarreicos puede ser peligroso, pues favorece el desarrollo de una complicación temible: megacolon tóxico.

9 y 10. Ni el reposo en cama ni la alimentación parenteral están justificados. El primero sólo es necesario en las formas graves y fulminantes; la segunda no ha mostrado ser de utilidad terapéutica en la colitis ulcerosa, pero puede ser necesaria para nutrir adecuadamente al paciente grave, imposibilitado de ser alimentado adecuadamente por alimentación bucal o enteral.

G.
1, 2 y 3. El paciente ha mejorado con rapidez pero no conviene reducir demasiado rápidamente la dosis de prednisona, por el riesgo de facilitar una rápida recaída. Por ello, muchos clínicos prefieren continuar con la misma dosis durante una o dos semanas más mientras que otros, más resueltos, inician la disminución gradual de la dosis, mediante pasos cortos y bajo estricta observación, para estar alerta ante cualquier indicio de recaída, en el cual la dosis se deberá incrementar de inmediato.
4, 5 y 6. La mesalamina debe administrarse de manera continua, indefinidamente, porque la experiencia ha demostrado que, así, se logra disminuir (mas no eliminar) el riesgo de recaídas de la enfermedad.

Tratamiento de la colitis ulcerosa crónica. En casos de enfermedad moderada o mediana el tratamiento puede consistir en la administración de sulfasalazina (3 a 6 g al día) o mesalamina, 800 a 1600 mg tres veces al día). Una vez obtenida la remisión del cuadro clínico, deberá mantenerse la misma dosis del medicamento. Pueden administrarse enemas de mesalamina (Rowasa) para tratar tópicamente la enfermedad restringida al recto y sigmoides, o pueden, con el mismo objetivo, administrarse enemas de hidrocortisona. En pacientes más graves o que no responden a estos medicamentos, se administran los corticosteroides, particularmente la prednisona, a la dosis de 0.5 a 1mg por kilogramo de peso cada día, como dosis inicial, la cual se irá rebajando gradual y lentamente hasta eliminarla, con objeto de evitar sus efectos colaterales indeseables. La 6-mercaptopurina y azatioprina se administran a veces, con objeto de aliviar la dependencia a corticosteroides. En las formas fulminantes es indispensable la hospitalización y la administración de corticosteroides por vía intravenosa. Ocasionalmente, en los casos graves o crónicos, complicados y resistentes a la terapéutica medicamentosa, es preciso recurrir a la cirugía: colectomía total con ileostomía permanente, o colectomía con anastomosis ileoanal.
No mencionaremos en este caso los nuevos procedimientos de diagnóstico de laboratorio, así como los adelantos en la terapéutica mediante metotrexato, ciclosporina y terapias biológicas con anticuerpos dirigidos al factor necrosante tumoral, por tratarse de asuntos de la incumbencia del especialista en gastroenterología.