COMENTARIOS.

En medicina utilizamos indistintamente los términos: debilidad, astenia, sensación de cansancio, laxitud, falta de energía, languidez, malestar general, etc. Debido a su carácter subjetivo, la debilidad o astenia es difícil de cuantificar. Es un síntoma que puede presentarse en una multitud de situaciones clínicas, entre las cuales destacan: el exceso de trabajo; la ansiedad y tensión nerviosa crónicas; el hastío; numerosas infecciones agudas y crónicas tales como las hepatitis, tuberculosis, brucelosis, mononucleosis infecciosa, SIDA, etc.; enfermedades metabólicas y endocrinas: insuficiencia suprarrenal crónica, insuficiencia hipofisaria, hipotiroidismo, diabetes mellitus, hiperparatiroidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, hipercalcemia, etc.; anemia; deficiencias nutricionales; intoxicaciones crónicas por alcohol, barbitúricos y otros medicamentos tranquilizantes, antihipertensivos, relajantes musculares; neoplasias malignas; cirrosis y el ¨síndrome de fatiga crónica¨.

A. En vista de la lista, a la vez numerosa e incompleta, de factores causantes de "cansancio", se justifican, en grado mayor o menor, todas las 30 preguntas escogidas del interrogatorio. Algunas de las respuestas merecen comentarios. Así, el hecho de que la paciente haya perdido su empleo; de que el cansancio sea más acentuado en las mañanas que en las tardes; la sensación de falta de ánimo y la tristeza; la ansiedad frecuente; el insomnio caracterizado por el hecho de despertar demasiado temprano y tener dificultad para volver a conciliar el sueño; la disminución de la líbido y, por último, el antecedente familiar de alcoholismo en el padre y un hermano así como la depresión que sufre este último, son argumentos poderosos para considerar a la depresión como probable causante de los síntomas en esta paciente. Sus respuestas, por otra parte, hacen poco probables muchas causas de cansancio, tales como: padecimientos infecciosos crónicos (ausencia de fiebre), alimentación insuficiente, hepatitis, enfermedades del aparato digestivo, enfermedad de Addison, hipopituitarismo (ciclos menstruales normales), patología neurológica (ausencia de debilidad muscular propiamente dicha y de otras alteraciones neurológicas); y apnea de sueño.

B. También son apropiadas las maniobras de exploración física, exceptuando solamente la exploración de la columna vertebral y la auscultación de ruidos intestinales. En efecto, no se observan signos dermatológicos de desnutrición, anemia y otras enfermedades sistémicas; la ausencia de linfadenopatías y esplenomegalia habla en contra de algún padecimiento linfoproliferativo; no hay ictericia ni hepatomegalia y otros estigmas de enfermedad del hígado; no se percibe algún crecimiento tiroideo ni hay signos de hiper o hipotiroidismo; se confirma la ausencia de anormalidades neurológicas y tampoco hay datos de artritis crónica.

C.

1. En vista de que uno de los pecados capitales del diagnóstico clínico consiste en "aventarse" a un diagnóstico sin contar con argumentos objetivos sólidos, la actitud prudente de limitarse, por el momento, a reunir en un "complejo sintomático" al conjunto de síntomas principales, es digna de aplauso. Se previenen los diagnósticos prematuros, cuya posibilidad de error y de precipitar decisiones terapéuticas equivocadas.

2. El diagnóstico de hipotiroidismo peca doblemente: es un diagnóstico que no cuenta con el apoyo de pruebas de laboratorio que lo fundamenten y es casi seguramente falso a juzgar por la pura evidencia clínica.

3. Es indudable la existencia de ansiedad: la paciente misma la ha mencionado pero este síndrome no explica el resto del cuadro clínico.

4. El síndrome de depresión es sumamente probable, por las razones que se han enumerado más arriba. Sin embargo, le damos a este diagnóstico una calificación inferior al #1 precisamente porque puede ser justamente criticado debido a que hace falta alguna prueba objetiva que lo consolide, además de lo deseable de que algunos estudios básicos de laboratorio y gabinete le brinden la certeza de que ha descartado algunas otras posibilidades diagnósticas.

5. En su acepción más amplia, el título: "síndrome de fatiga crónica" sería aceptable, pero en la actualidad ese diagnóstico se reserva a una entidad específica caracterizada por: A. Fatiga. B. Cuatro o más de los síntomas siguientes, presentes durante 6 o más meses: (a) disminución de la memoria y capacidad de concentración; (b) dolor de garganta; (c) ganglios linfáticos cervicales y axilares crecidos y dolorosos; (d) mialgias; (e) artralgias; (f) dolores de cabeza; (g) sueño no reparador; (h) malestar consecutivo al ejercicio.

D. Una de las virtudes fundamentales de la buena clínica es que permite evitar el dispendio y abuso de la tecnología. Por ende, podemos rechazar,por no contribuir al diagnóstico:los exámenes parasitoscópicos y la búsqueda de sangre oculta en heces; la cuantificación de los electrólitos, lípidos y hormona paratiroidea en el suero; la reacción de Huddleson; las reacciones serológicas de la mononucleosis infecciosa y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; la serología de las hepatitis (que hubiese sido correctamente investigada si previamente se hubiese comprobado la existencia de anormalidades en las enzimas hepáticas) y los anticuerpos antinucleares. Aceptamos la utilidad de la biometría hemática y el examen de orina, así como las mediciones de glucosa, urea y creatinina, enzimas hepáticas, hormona tirotrópica (que es la más sensible para la investigación de hipotiroidismo), calcio y cortisol; y la radiografía del tórax.

En resumen, los exámenes de laboratorio y gabinete no han demostrado la existencia de alguna enfermedad orgánica, fuera de la depresión, causante del cuadro clínico de nuestra paciente.

E. El cuestionario de Beck es un buen auxiliar en la identificación y confirmación del diagnóstico de depresión. Lo contesta el propio paciente y no le debe tomar más de 5 a 10 minutos. No sólo proporciona datos positivos sino que, hasta cierto grado, cuantifica la magnitud del padecimiento y tiene la ventaja adicional de que puede volver a ser administrado en el curso del tratamiento, permitiendo evaluar su progreso.

El diagnóstico de depresión merece ser considerado muy seriamente por el médico. No debe olvidarse nunca que puede culminar en suicidio. Por ello, importa recordar los signos de alarma de este dramático desenlace, con objeto de tomar las medidas necesarias para prevenirlo. Éstos son:

La paciente manifiesta que el presente se ve negro y no hay esperanzas para el futuro.

Sus sentimientos de desesperanza y desesperación son tan grandes que "todos estarán mejor si yo me muero".

Hay tal regresión del proceso de pensamiento que las manifestaciones de aliento procedentes del médico, familiares y amigos no "registran" o son recibidos con suspicacia.

El sufrimiento es tan grande que la muerte es preferible a seguir viviendo.

Durante la práctica de la historia clínica préstese atención a los datos típicos de depresión: el habitus exterior, que sugiere fatiga y falta de ánimo; la facies que denota inmovilidad, ausencia de emoción o tristeza; lentitud en el habla unida a voz baja y monótona; pensar embotado y retardado; o depresión acompañada de agitación o ansiedad.

En el interrogatorio por aparatos y sistemas, tómese nota de los siguientes datos: anorexia y pérdida de peso; insomnio con tendencia a despertar en las primeras horas de la madrugada; fatiga de predominio matutino; disminución de la líbido y la actividad sexual; incremento reciente en la ingestión de alcohol; talante triste, deprimido, irritable, hostil; en los jóvenes: comportamiento antisocial, abuso de alcohol o drogas, súbito descenso en su escolaridad; pérdida del interés en el trabajo y las diversiones; dificultad de concentración en las actividades rutinarias.

La depresión puede manifestarse clínicamente o ser la consecuencia de dolor crónico. Es importante sospechar su existencia en esos casos.

Los casos de riesgo suicida más elevado son aquellos en que: la paciente admite tener ideas suicidas o tiene antecedentes de gestos o intentos suicidas; los pacientes son de edad avanzada, toman muchos medicamentos y saben que el futuro no es prometedor de una vida mejor; los síntomas de depresión (y los datos numéricos del cuestionario) son elevados o se acompañan de agitación; casos de ruptura matrimonial, en especial por deceso de uno de los cónyuges. Has dos tipos de individuos jóvenes, deprimidos, con riesgo suicida mayor: los que carecen de relaciones interpersonales positivas y realizan actos "antidepresivos" tales como abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual o conducta antisocial, ilegal y peligrosa; y los solitarios, que se sienten fracasados ante el contraste entre sus logros y las expectativas propias, y las de la familia y la sociedad.

F. He aquí el resumen del más reciente dictamen sobre la depresión y su tratamiento, publicado en "Clinical Evidence", vocero de "Medicina Basada en Evidencias".

Los estudios prospectivos aleatorios han mostrado la efectividad de diversos métodos terapéuticos en casos de depresión leve a moderada; éstos son: los medicamentos antidepresivos, la terapia "cognitivo-conductista" y la terapia "interpersonal". Estas dos últimas son tan efectivas como la terapia medicamentosa. Más aún, no existen diferencias sustanciales entre los diversos fármacos de acción antidepresiva. En cambio, en el tratamiento de los casos de depresión grave o psicótica, sólo los medicamentos antidepresivos han mostrado efectividad. También se ha demostrado que, cuando se administra tratamiento medicamentoso antidepresivo, deberá continuarse ininterrumpidamente por 4 a 6 meses después de la mejoría, con objeto de disminuir el riesgo de recaídas.

Por lo que respecta a tolerancia medicamentosa, es ligeramente superior la que se tiene con los medicamentos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) que con los medicamentos antidepresivos más antiguos. Debe advertirse que la suspensión abrupta de los ISRS origina síntomas, entre los cuales resaltan los mareos y rinitis.

Hay datos incompletos indicativos de la superioridad terapéutica obtenida mediante la colaboración entre el clínico tratante y el especialista en psiquiatría.

La "hierba de San Juan" (St. John´s Wort; Hypericum perforatum ) es superior al placebo en los casos de depresión leve a moderada. El carbonato de litio es útil cuando se trata del síndrome bipolar (alternancia de períodos de depresión con períodos de manía).

La terapia electroconvulsiva es efectiva, pero puede ocasionar alteración de la memoria. Por ello, y por no ser aceptable para muchas personas, su aplicación debe reservarse para los casos en que haya intolerancia o falta de respuesta terapéutica favorable y, también, cuando sea imperativa la obtención de una mejoría rápida de la depresión.

Las dosis de los antidepresivos son:

"Tricíclicos": amitriptilina, dexepin, imipramina, desipramina y nortriptilina: dosis inicial, 25 mg a la hora de acostarse; dosis usualmente efectiva: 100 mg; dosis que no vale la pena soprepasar: 150 mg. Las dosis de la venlafaxina es un poco mayor: inicial, 37.5 mg dos veces al día; usualmente efectiva, 75 mg dos veces al día; máxima 150 mg dos veces al día.

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: citalpram, fluoxetina, paroxetina: dosis inicial y usualmente efectiva, 20 mg en las mañanas; dosis máxima 40 a 60 mg. La sertralina tiene dosis mayores: 50 mg, 100 mg y 150 a 200 mg, respectivamente.

Las dosis del bupropión son: inicial 75 mg dos veces al día; dosis efectiva y máxima 150 mg dos veces al día. La de nefazodona: dosis inicial 100 mg dos veces al día; efectiva 150 mg dos veces al día; máxima 300 mg dos veces al día. La de trazodona: inicial 50 mg al acostarse, efectiva y máxima 200 mg al acostarse (puede causar priapismo peligroso).

La psicoterapia es de varios tipos. La psicoterapia cognitiva esta enfocada a identificar y enfrentarse a los pensamientos pesimistas y autoacusatorios responsables de la depresión mientras que la terapia conductista, que generalmente se combina con la cognitiva, enfatiza que el paciente se involucre de manera progresiva en actividades productivas, gratificantes a la vez que se eliminen las conductas que refuerzan el estado depresivo. La "terapia de resolución de problemas" consiste en guiar al paciente a que se enfrente a los problemas que tiene dividiéndolos en partes más pequeñas e identificando una serie de pasos que específicamente conduzcan a cambios positivos. La "terapia interpersonal" consiste, a su vez, en intentos de aclarar y resolver los conflictos y dificultades en las relaciones interpersonales, como disputas, aislamiento social, duelo prolongado, etc. Todas estas modalidades de psicoteraia deben ser administradas por psicoterapeutas bien calificados. Se dice que las terapias psicoanalítica y psicodinámica no han demostrado ser efectivas en los pacientes atendidos en consultas de atención primaria. Conviene advertir que en importante la consulta psiquiátrica en todos aquellos pacientes que presentenantecedentes o datos de estado maníaco o psicosis, los que no respondan al tratamiento medicamentoso y los que requieran tratamiento mixto: farmacológico y psicológico. Sobra decir que la consulta psiquiátrica es urgente si se observan datos de riesgo suicida.

Todo paciente que se encuentra recibiendo tratamiento antidepresivo debe ser sometido a vigilancia médica periódica durante varios meses. Además, debe ser informado de que se requiere un plazo no menor de 4 a 6 semanas para que se obtenga el beneficio terapéutico máximo y que cerca del 50% de los pacientes no se benefician con el primer medicamento antidepresivo y deben recibir un medicamento alterno. Finalmente, no conviene interrumpir el tratamiento medicamentoso apenas se haya obtenido una respuesta favorable; es importante continuarlo por lo menos durante seis meses, con objeto de disminuir el riesgo de recaídas.