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Hay varias definiciones de ¨fiebre de origen oscuro¨. La clásica, de Petersdorf y Beeson menciona: pacientes con temperatura oral mayor de 38.3 ºC por más de tres semanas, y en los que no ha sido posible llegar a un diagnóstico después de una semana de estudio en un hospital. Lifshitz menciona que este criterio ha sido criticado porque excluye las febrículas de origen oscuro, porque exige un período innecesariamente largo de evolución de la fiebre y porque supone que los recursos de todos los hospitales son los mismos. El mismo Lifshitz propone un criterio operativo que incluye: temperatura oral de 37.5 ºC o más, corroborada por el médico, en casos en los que la historia clínica, la biometría hemática con velocidad de sedimentación globular y estudios de frotis, el examen de orina, las reacciones febriles, la transaminasa pirúvica, la telerradiografía de tórax y la radiografía simple del abdomen no orientan a su causa. ¿El caso presente puede ser incluido como caso de fiebre de origen oscuro? No si se presenta al médico sin haber sido sometido al mínimo de estudios incluidos en la definición de Lifshitz, sin que importe qué tanto tiempo ha durado su padecimiento febril. En el presente caso, el paciente llega sin resultados de análisis y otros estudios pero, si aceptamos que estuvo internado en un hospital en el cual “le hicieron muchos estudios”, nos parece que debe ser admitido dentro de la definición. Las causas más frecuentes de ¨fiebre de origen oscuro¨ aparecen en la tabla siguiente.

Causas más frecuentes de fiebre de origen oscuro

Principales

Infecciones generalizadas: tuberculosis (miliar), endocarditis infecciosa; brucelosis, toxoplasmosis, mononucleosis, citomegalovirus, psitacosis, gonococcemia, meningococcemia, micosis diseminadas.

Infecciones localizadas: hepáticas (abscesos, colangitis), otras vísceras (abscesos pancreáticos, tuboováricos, pericolecistíticos, empiema vesicular); intraperitoneales (abscesos subfrénico, subhepático, paracólico, apendicular, pélvico), urinarias (absceso perinefrítico o prostático, pielonefritis).

Neoplasias: linfomas, otros síndromes mieloproliferativos, carcinoma de células renales, hepatocelular, pancreático, pulmonar.

Vasculopatías autoinmunes: lupus eritematoso diseminado, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide juvenil, arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal).
Otras: hepatitis granulomatosa, enfermedad de Crohn, tromboembolias pulmonares, mixoma auricular, fiebre mediterránea familiar, enfermedad de Whipple, fiebre facticia, fiebre de origen medicamentoso.
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A. En el presente caso es particularmente importante realizar una historia clínica y exploración física detalladas, completas, precisas. Así pues, se justifican todas las preguntas incluidas en esta sección. Llaman la atención: la larga duración del padecimiento, su repercusión nutricional, la diaforesis nocturna y la cefalea, los síntomas urinarios y los antecedentes de cercanía de amigos con tuberculosis y de cirrosis, colelitiasis y diverticulosis.
B. Aunque cuando el problema consiste en fiebre de origen oscuro se espera más del interrogatorio que de la exploración física, ésta puede dar datos de gran valor, por lo que también se justifican casi todos los datos físicos que usted consideró de especial importancia; las únicas excepciones en este caso serían: la investigación de hipotensión ortostática y el examen de las pupilas, los pulsos carotídeos y periféricos y los reflejos osteotendinosos. Vale la pena comentar que el paciente presenta, efectivamente, estigmas de cirrosis (telangiectasias y eritema palmar), que no tiene dedos hipocráticos (cuya presencia obliga a sospechar una neoplasia pulmonar); que no hay dolor a la palpación del cráneo, indicando que la arteria temporal (cuya palpación aceptamos que fue incluida) no está inflamada, lo que disminuye, sin eliminar, la sospecha de arteritis de la temporal; que no hay localización retiniana de alguna enfermedad febril (hemorragias en las enfermedades infecciosas generales y leucemias; hemorragias ¨en navecilla¨ o manchas de Roth en la endocarditis infecciosa); cicatrices de toxoplasmosis ocular); presencia de infección dentaria; soplo sistólico en foco aórtico; hígado de carácter cirrótico; ausencia de esplenomegalia y linfadenopatías, y crecimiento prostático.

C. Es evidente que, al final del interrogatorio y la exploración física, usted no cuenta con argumentos sólidos para establecer el diagnóstico de diverticulitis (ni siquiera hay dolor a la palpación del colon); que la cirrosis hepática y la prostatitis crónica no explicarían la fiebre y que, si bien es cierto que la presencia del soplo en foco aórtico obliga a considerar a la endocarditis infecciosa como una posibilidad, están ausentes los demás signos que caracterizan a esta enfermedad y, sobre todo, no se cuenta con datos de laboratorio, que en este caso son esenciales, para defender ese diagnóstico. Así pues, la única respuesta correcta es: fiebre de origen oscuro.

D.
1 y 2. La biometría hemática revela datos valiosos: anemia (posiblemente debida a la presencia de enfermedad crónica, aunque faltan datos para descartar otros orígenes), ausencia de leucocitosis, presencia de eosinofilia, trombocitosis y aumento significativo de la velocidad de sedimentación globular. Estos datos son sugestivos de enfermedad infecciosa crónica o neoplásica. Más especialmente, la eosinofilia no apoyaría los diagnósticos de tuberculosis o endocarditis, más sí el de neoplasia.

3. Importa subrayar lo siguiente: a. Las reacciones febriles son arcaicas y, a menudo, causantes de confusión. Es infinitamente mejor la aplicación oportuna, siempre antes de administrar antibióticos, de los excelentes métodos de cultivo con que se cuenta en la actualidad. Aceptemos que, muy probablemente, se hizo este tipo de cultivos durante la hospitalización previa del paciente. La única excepción es la de las reacciones de aglutinación aplicadas al diagnóstico de brucelosis. En esta enfermedad, las reacciones de aglutinación de hacen positivas durante la segunda o tercera semana de enfermedad y el 90% de los enfermos tienen títulos de 1: 160 ó más. El inmunoensayo enzimático es el método de elección para medir los anticuerpos específicos IgM e IgG los cuales, en condiciones ideales, deben investigarse siempre. El 70% de las reacciones tífico-paratíficas practicadas con la técnica de aglutinación en placa son falsas positivas; por ello sus resultados no son dignos de crédito y es aconsejable confirmarlas y cuantificarlas mediante la técnica de aglutinación en tubo.

4 y 5. El hemocultivo y, mejor, varios hemocultivos, son esenciales en el estudio de todo enfermo febril; en cambio, el coprocultivo sólo tiene valor en los síndromes infecciosos más o menos agudos, con participación gastrointestinal.

6. El examen de orina muestra presencia de hematuria microscópica; no hay que menospreciar este dato.

7. La radiografía del tórax es de singular importancia: en este caso, la normalidad de los pulmones descarta (aunque no totalmente) la posibilidad de tuberculosis miliar; tampoco se descubren otras lesiones parenquimatosas y mediastinales, así como la psitacosis, cuya existencia posible debió ser tomada en cuanta ante la presencia de un lorito en el hogar del enfermo.

8 y 9. Es explicable que, en esta primera etapa de estudios de laboratorio y gabinete, la Institución no apruebe la práctica de estudios ¨de segunda línea¨ y, prudentemente, sugiere esperar los resultados de los otros estudios antes de aprobar la utilización de los más sofisticados y costosos.

10. Es discutible la indicación de la colonoscopia en un paciente cuyo problema es la fiebre; importante como puede ser el hallazgo de un pólipo adenomatoso (además de la diverticulosis), no se ha avanzado en la búsqueda del origen de la fiebre.

11 y 14. Las pruebas hepáticas, ampliamente justificadas en vista del diagnóstico clínico de cirrosis, muestran transaminasas normales pero un aumento moderado de la fosfatasa alcalina. Este último dato puede ser normal, en personas de edad avanzada, o puede indicar la presencia de un padecimiento infiltrativo o focal intrahepático.

12. La normalidad de los anticuerpos antinucleares permite prestar poca atención a la posibilidad de que la fiebre se deba a una enfermedad del colágeno o vascular autoinmune.

13. No se justifica el ECG como parte de un protocolo de investigación de fiebre.

15. La electroforesis de las proteínas plasmáticas revela un dato valioso: gammapatía policlonal, la cual es explicable por la cirrosis aunque también suele hallarse en casos de mixoma de la aurícula izquierda (y esta entidad es una de las causantes de fiebre de origen oscuro).

E.
A pesar del conjunto de estudios paraclínicos, el diagnóstico definitivo no ha sido identificado: seguimos obligados a afirmar que el paciente sufre una fiebre de origen oscuro. En efecto, no tiene bases el diagnóstico de fiebre paratifoidea, por las razones incluidas en el apartado D.3; no tenemos evidencias seguras de prostatitis crónica, excepción hecha de una hematuria microscópica que bien pudiese ser de otra etiología; una vez más, la cirrosis hepática no es una enfermedad febril y podemos agregar ahora que las transaminasas normales indican que la actividad del proceso cirrótico es mínima o nula en la actualidad.

F.
Se deduce de lo comentado en el apartado E., que no se justifica la administración de ningún antibiótico y que son necesarios otros estudios.

G. Los hemocultivos fueron negativos, lo cual descarta la sospecha de endocarditis infecciosa y hace innecesaria la solicitud de ecocardiograma, a menos que se desee descartar un mixoma auricular. Gracias a la tomografía computarizada del abdomen y al estudio hecho con galio radioactivo, se demostró la causa del cuadro clínico: hipernefroma. ¿Pudo haberse establecido el diagnóstico antes, sin necesidad de practicar tantos estudios de laboratorio y gabinete? La respuesta es afirmativa: NO SE PRESTÓ SUFICIENTE ATENCIÓN A UN DATO OFRECIDO POR UNA PRUEBA DE LABORATORIO HUMILDE: LOS ERITROCITOS EN EL EXAMEN DE ORINA. Este dato debió haber sido tomado muy en cuenta; y una urografía excretora o la tomografía computarizada hubiesen capturado el diagnóstico en ese instante.