COMENTARIOS

A. La mayoría de las preguntas escogidas por usted fueron atinadas. En efecto, primeramente usted desea conocer la duración de los síntomas los cuales, por lo visto, ya pueden ser catalogados como crónicos; en segundo lugar, usted percibe que el problema es reumatológico y, por consiguiente, investiga cuales son las articulaciones afectadas, la evolución de los síntomas, y la presencia de síntomas asociados. Para esto último, primero hace la pregunta general pero, ante la respuesta negativa, hace preguntas específicas que revelan el amplio conocimiento que usted tiene sobre las numerosas enfermedades reumatológicas y tipos de artritis. Sin embargo, la lista de preguntas incluye muchas que, en realidad, son de poco valor (13 y 18) o francamente innecesarias (17, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28).

B.
1, 4 y 5. Tiene importancia el examen de los tegumentos cutáneos, ojos y boca en vista de que se encuentran involucrados en enfermedades que, además, tienen manifestaciones artríticas, como son: el lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, psoriasis, síndrome de Sjögren, etc. Desde luego, la artritis reumatoide suele incluir nódulos subcutáneos en antebrazos, en la cercanía de las articulaciones y en los tendones.
2. La investigación de linfadenopatías no es ¨esencial¨ en estos casos.
3. Este examen, que es crucial, muestra la presencia de inflamación franca, bilateral y simétrica en las articulaciones pequeñas de las manos y, posiblemente, pies.
6 a 12. Ninguno de estos datos merece el calificativo de esenciales en la exploración física de esta paciente, con artropatía inflamatoria simétrica, de articulaciones pequeñas.

C.
1. La presentación de este caso es tan típica de artritis reumatoide, que este diagnóstico resulta obvio e inevitable. Esta enfermedad ataca a las mujeres con más frecuencia que a los varones, y su incidencia es especialmente alta entre las edades de 40 y 60, aunque puede iniciarse en cualquier edad. Su principio es insidioso y gradual y suele manifestarse en las articulaciones pequeñas. La sensación de rigidez en las manos es uno de los síntomas cardinales. De hecho, el diagnóstico formal de artritis reumatoide exige que el caso satisfaga por lo menos 4 de los siguientes 7 "criterios": (1) rigidez matinal de duración no menor de una hora, con alivio obtenido con la actividad física; (2) inflamación simultánea de 3 ó más articulaciones; (3) inflamación de las articulaciones de las manos (muñecas, metacarpofalángicas y/o interfalángicas proximales; (4) artritis simétrica (aunque al inicio puede ser unilateral); (5) evidencia radiológica de erosiones o descalcificación en los huesos de las manos; (6) nódulos subcutáneos; (7) factor reumatoideo positivo, en el suero sanguíneo. La paciente satisface las 4 primeras condiciones. Además, es muy común la queja de fatiga y falta de energía.

2 a 5. Ninguno de estos otros diagnósticos está justificado. El lupus eritematoso se descarta por la ausencia de hipersensibilidad al sol, de manifestaciones dermatológicas y de síntomas y signos de enfermedad visceral. Los cuadros clínicos de la gota y de la fiebre reumática son bien diferentes y la osteoartritis es, esencialmente, una enfermedad degenerativa y no inflamatoria, y cuando ataca a las manos, se localiza preferentemente en las articulaciones interfalángicas distales; además, no se acompaña de rigidez prolongada, como ocurre en la artritis reumatoide.

D.
1. Examen útil, que revela que sólo hay discreta anemia. En ocasiones suele haber trombocitosis y eosinofilia, pero no ha sido así en este caso, quizás por ser temprano.
2 y 8. Exámenes que demuestran la ausencia de daño renal (cuya presencia obligaría a poner en duda el diagnóstico de artritis reumatoide) y sugeriría el de lupus.
3. La medición de las enzimas hepáticas no es de utilidad en este caso.
4. La velocidad de la sedimentación globular, que está acelerada, se correlaciona con la magnitud de la inflamación sinovial, pero varía mucho de un paciente a otro y, en raras ocasiones, puede ser normal. Sin embargo, en general es una medición de gran utilidad para seguir el curso del proceso inflamatorio en el paciente. La proteína C-reactiva es otra medición que tiene el mismo valor como medio para evaluar la evolución del caso.
5. La negatividad de los anticuerpos antinucleares sirve, desde luego, para reforzar la negación de que pudiese tratarse de lupus eritematoso, pues identifican al 95% de los casos. Sin embargo, conviene recordar que pueden encontrarse en individuos sanos, sobre todo los de edad avanzada, así como en pacientes con otras enfermedades, reumáticas y no reumáticas.
6. El factor reumatoideo negativo no debe ser motivo de asombro y de duda acerca del diagnóstico de artritis reumatoide. Es positivo en el 85% de los casos y, cuando es negativo en las primeras etapas de la enfermedad, puede hacerse positivo algún tiempo después. Cuando es positivo, sus títulos son proporcionales a la gravedad y evolutividad de la enfermedad. Aquí también conviene subrayar que el factor reumatoideo no es específico de artritis reumatoide, pues se observa en enfermedades infecciosas de origen bacteriano tales como: endocarditis infecciosa subaguda, lepra, tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme; enfermedades virales como rubéola, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa e influenza; parasitosis; enfermedades crónicas de etiología incierta como sarcoidosis, periodontitis, neumopatías intersticiales y enfermedades hepáticas; crioglobulinemia mixta, etc.
7. En las etapas iniciales de la artritis reumatoide, las radiografías de las manos pueden resultar normales, o mostrar erosiones óseas y estrechamiento de los espacios interarticulares. En el caso presente, los resultados fueron normales pero el estudio radiológico es ventajoso porque servirá de base de comparación para evaluaciones subsecuentes.
9 y 10. Ni la reacción de VDRL ni la cuantificación de crioglobulinas se justifican en este caso: la primera es inespecífica y las segundas se buscan en presencia del síndrome correspondiente o en casos de hepatitis B o C, en los cuales pueden estar presentes aunque no den manifestaciones del síndrome.

E.
Los argumentos a favor del diagnóstico de artritis reumatoide y en contra del diagnóstico de osteoartritis han sido suficientemente expuestos. La paciente no presenta manifestaciones de afección en la columna vertebral y este simple hecho descarta el diagnóstico de espondiloartritis.

F.
1. Es de suma importancia no limitarse a la prescripción de una terapéutica medicamentosa, sino incluir siempre, y en primer lugar, la educación y el programa de terapia física y ocupacional, según los lineamientos expresados en este inciso. La adición de medios específicos de protección a las articulaciones, recursos ortopédicos, ejercicios y, a la vez, suficiente descanso y reducción de la fatiga, son de valor inapreciable.

2 a 8. Todos los medicamentos incluidos en esta lista tienen indicaciones, y son utilizados por los especialistas en reumatología, en sus pacientes con artritis reumatoide. Los fármacos elegidos varían según preferencias individuales de los expertos.

Hace apenas dos décadas, pacientes como la que estamos estudiando eran tratadas con drogas antiinflamatorias no esteroideas durante mucho tiempo, y no se hacía otra cosa sino hasta que aparecían signos de destrucción articular o mayor actividad de la enfermedad. Esta filosofía terapéutica ha sido sustituida por una actitud más agresiva, de administración precoz de drogas dotadas de la propiedad de modificar la actividad de la enfermedad reumatoide: hidroxicloroquina, sulfasalazina y metotrexato. Otras drogas dotadas de la misma propiedad: sales de oro y penicilamina, se utilizan poco debido a sus efectos tóxicos. La ciclosporina se reserva para ser usada en casos más agresivos. A partir de los últimos dos años han surgido nuevos productos: leflunomida, que inhibe la síntesis de pirimidina; etanercept e infliximab, que antagonizan al factor de necrosis tumoral-alfa, interrumpiendo así la cascada inflamatoria. Por el momento, su elevado precio está limitando su uso en muchos casos.
Las metas terapéuticas consisten en: aliviar el dolor, controlar la inflamación, preservar la capacidad funcional del paciente en sus actividades cotidianas y prevenir la destrucción de las articulaciones. El tratamiento precoz y adecuado permite lograr no sólo alivio sintomático sino disminución del progreso de la enfermedad. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos reducen la inflamación y alivian el dolor, pero no bastan para eliminar totalmente los síntomas y signos de la artritis. Inhiben la ciclooxigenasa (COX)- 1 a ambas: COX- 1 y COX- 2. Es la COX 2 la que promueve la producción de prostaglandinas en los sitios de inflamación. El bloqueo selectivo de COX-2 disminuye el riesgo de daño gastrointestinal, incluyendo las hemorragias del tubo digestivo superior, pero no tiene mayor eficacia que el que se obtiene con los inhibidores de COX-1. Alergias y edema son dos efectos indeseables de estos compuestos, los cuales deben usarse con cautela en presencia de enfermedad renal.
Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios y pueden ser necesarios para el control inicial de las manifestaciones intensas de artritis, mientras se obtiene el efecto terapéutico de los fármacos modificadores de la enfermedad reumatoide, momento en que deben suspenderse. No deberán ser la base del tratamiento. El corticosteroide más utilizado: la prednisona se administra a la dosis de 2 a 20 mg al día, dividida en dos dosis diarias.
Los medicamentos ¨modificadores de la enfermedad reumatoidea¨ pueden combinarse con los antiinflamatorios no esteroideos y con los glucocorticoides. La hidroxicloroquina es el medicamento de elección en la forma benigna de la enfermedad debido a su baja toxicidad (aunque a veces produce retinopatía); requiere un plazo de 3 a 4 meses para tener efectos positivos (en el 50% de los pacientes). Si la actividad de la enfermedad es acentuada, es aconsejable usar una combinación de metotrexato con sulfasalazina o hidroxicloroquina o las tres drogas juntas. En casos más rebeldes se echará mano de la ciclosporina, azatioprina y otros fármacos más nuevos.
La mayoría de los reumatólogos consideran al metotrexato como el medicamento más útil con que se cuenta para la artritis reumatoide. La dosis inicial es 7.5 mg a 10 mg una vez por semana, que se incrementa gradualmente hasta 15 y aún 20 mg/semana. Su tolerancia es buena, si bien puede causar síntomas gastrointestinales, un síndrome de hipersensibilidad pulmonar y cirrosis hepática, por lo cual se debe prohibir el uso de alcohol.
Para obtener mayor información sobre el tratamiento de la artritis reumatoide, consúltense las referencias bibliográficas.