COMENTARIOS

A.
1 a 6. Preguntas atinadas que permiten averiguar que la disnea ha sido crónica y progresiva, que no ha tenido caracteres de ortopnea ni de disnea paroxística nocturna, que no ha tenido características típicas de asma bronquial y que hay un síntoma asociado: tos.
7 a 9. Al igual que muchos pacientes, ésta le ha dado poca importancia a la tos, considerándola como la consecuencia natural de ser fumadora; se trata de tos productiva y, a juzgar por su descripción, el esputo es purulento.
10 a 14. Esta serie de preguntas revelan que usted desea estar seguro de que los síntomas no son de origen cardíaco.
15 a 20. Esta serie final de preguntas, atinadas también, revelan que la paciente ha recibido el diagnóstico de bronquitis; no ha sido capaz de abandonar el hábito de fumar; ha recibido medicación broncodilatadora pero no ha sido persistente en el tratamiento; su hábito tabáquico es muy antiguo e intenso (50 años, cerca de 30 cigarrillos diarios); tiene antecedentes flebíticos y varicosos y su padre, gran fumador, murió de cancer pulmonar.

B.
1 y 2. El examen de la piel y las uñas muestra las alteraciones secundarias al hábito de fumar: cambios en la piel de la cara, cianosis, principio de hipocratismo digital.
3 y 4. También se notan los efectos del tabaquismo en las conjuntivas y la mucosa bucal.
5 a 7. Alteraciones de las venas yugulares debidas a los aumentos repetidos de la presión intratorácica; signos auscultatorios de enfermedad bronquial y de algún grado de hipertensión pulmonar.
8 a 13. Exámenes de poca importancia algunos (hepatomegalia, edema de origen venoso, ausencia de hepatomegalia) y carentes de importancia, y por ende injustificados los otros.

C.

1. La gasometría arterial es una de las técnicas más usadas en la actualidad y que permite medir las consecuencias humorales de la insuficiencia respiratoria y el tipo de trastorno –hipercápnico o hipocápnico- acompañante de la hipoxia, su grado y su repercusión en el equilibrio ácido-base. Abarca las siguientes medidas:

Oximetría. Tiene por objeto determinar la tensión de oxígeno o bien el porcentaje de saturación de la hemoglobina. Normalmente, la presión parcial arterial de oxígeno es de 90 a 110 mm Hg. La saturación oxihemoglobínica es 94 a 98%.
PH. El de la sangre arterial oscila, normalmente, entre 7.39 y 7.43, con una media de 7.4 en cifras redondas.
Bióxido carbónico. Interesa conocer la presión parcial arterial del CO2. Normalmente es de 38 a 42 mm Hg, con una media de 40. Y además, el CO2 total del plasma, normalmente es de 55 a 60 vol %.
Con estos datos puede establecerse el diagnóstico de insuficiencia respiratoria por hipoventilación – si existe hipercapnia además de hipoxia – o de insuficiencia respiratoria no ventilatoria (de difusión, perfusión o mixta) si coexiste hipocapnia.
En el caso presentado, el cuadro clínico hace innecesaria la práctica de tantas pruebas; basta la oximetría "de pulso", que muestra hipoxia.

1. La biometría hemática revela discreta leucocitosis, reveladora de infección quizás, y moderada elevación de la concentración de hemoglobina, fácil de explicar dada la patología de la enferma.

3 y 4. Es evidente que estos exámenes no se justifican.
5. Los hallazgos radiológicos son característicos de la bronquitis crónica y, al revelar la hiperdistensión pulmonar, explican por qué se prefiere hablar de neumopatía pulmonar crónica englobando así la bronquitis crónica con el inseparable enfisema (si bien es evidente que, en este caso, predomina la primera). La utilidad del estudio radiológico (el cual no es estrictamente indispensable) es la de permitir descartar la existencia de otros procesos patológicos en el pulmón.
6 y 7. El frotis de la expectoración, con tinción de Gram, es útil porque el hallazgo de la desproporción entre el número de neutrófilos y de células epiteliales, observado en al caso presente, confiere valor a los hallazgos bacteriológicos, confirmando que alguna de las bacterias identificadas en el cultivo, es responsable de infección. Sin embargo, hay que hacer notar que, tanto los resultados del cultivo como de la determinación de sensibilidad a los antibióticos son poco confiables.

1. El diagnóstico de este caso corresponde, evidentemente, a una bronquitis crónica con un episodio de agudización. Recuérdese que la definición de "bronquitis crónica" es la existencia de tos con producción de esputo en la mayoría de los días, durante no menos de 3 meses al año, por no menos de 2 años. La mayoría de los pacientes pertenecen al sexo masculino y son fumadores. La exacerbación aguda de la bronquitis crónica es un síndrome clínico caracterizado por el aumento de la tos y la expectoración (esta última con cambios de coloración y consistencia) así como aumento de la disnea. La mayoría de los pacientes no presentan signos de infección general: fiebre o leucocitosis. La radiología del tórax, si se solicita, refleja la neumopatía pulmonar crónica y, en ocasiones, la existencia de bronquiectasis, bulas y atelectasias. Los factores causales no son totalmente conocidos, pero incluyen virus, micoplasma y bacterias. El árbol traqueobronquial normalmente se encuentra estéril, pero en la bronquitis crónica suele estar colonizado por bacterias, de modo que suelen ser positivos los cultivos de H. influenzae, S. pneumoniae,  M. catarrhalis, los cuales son posibles causantes de la exacerbación aguda, aunque también pueden serlo otros gérmenes tales como H. parainfluenzae, Neisseria, Klebsiella, Pseudomonas y estafilococos.

E.

1. 1 y 5. La decisión de hospitalizar a la paciente pertenece al clínico, quien debe tomar en cuenta varios factores: hipoxemia, necesidad de administrar medicamentos y fluidos por vía intravenosa, enfermedades asociadas y factores económicos.

2 y 3. No hay controversia acerca de la utilidad de prescribir nebulizaciones de un agente broncodilatador y oxígeno.

1. La decisión de prescribir corticosteroides por vía sistémica es objeto de controversia. Sin embargo, un cuidadoso estudio reciente, aleatorio, doble ciego, prospectivo, en el cual el grupo tratado recibió 125 mg de metilprednisolona 4 veces al día y, al salir del hospital, 60 mg de prednisona, cuya dosis fue en decremento durante 8 ó 2 semanas, mostró moderada ventaja del tratamiento, aunque se produjeron complicaciones tales como hiperglucemia e hipertensión arterial en quienes recibieron tratamiento esteroideo de larga duración. La conducta aquí seguida fue más moderada y, probablemente, muy apropiada.

F.

1. El aumento del volumen de oxígeno por minuto es injustificado. En los pacientes que tienen neumopatía obstructiva crónica, volúmenes superiores a 2 L/min pueden producir apnea, por supresión del efecto estimulante de la hipoxia sobre el centro respiratorio (o, quizás, por inducir desequilibrio entre ventilación y perfusión en diferentes áreas de los pulmones).
2.  Hay que reconocer que el efecto de los antibióticos en este padecimiento no es tan efectivo y dramático como en el paciente con neumonía neumocócica, en quienes pueden determinar la diferencia entre vida y muerte. Los pacientes con bronquitis crónica se recuperan sin antibióticos, pero tardan más tiempo. La azitromicina es uno de los antibióticos de elección para el tratamiento de la bronquitis agudizada, debido a la creciente resistencia bacteriana a los antibióticos usados en el pasado, y en vista de la reconocida eficacia de este antibiótico para combatir a los gérmenes patógenos respiratorios.
3. Véase el comentario E.4.
4. Existen controversias acerca del uso o abandono de la teofilina en estos pacientes. El péndulo ha estado oscilando en una y otra dirección y en el presente nos hallamos en el punto intermedio. El beneficio terapéutico es real, pero moderado. Algunos especialistas la prescriben solamente cuando la respuesta a los broncodilatadores inhalados no es enteramente satisfactoria.
5. La fisioterapia pulmonar es componente esencial: debe recomendarse a la paciente que camine durante 20 a 30 minutos por lo menos 3 veces por semana y que aplique técnicas de respiración diafragmática, respiración con los labios entrecerrados así como higiene bronquial.
6. Es muy discutible la utilidad de la medicación expectorante, aunque no existe contraindicación.

G.
1 y 2. Es correcta la recomendación de continuar la administración de prednisona y azatioprina, en la forma señalada. La justificación ha sido mencionada en incisos anteriores.
3. Los broncodilatadores inhalados de acción agonista ß adrenérgica y de acción anticolinérgica tienen efectos sinérgicos. Por ese motivo, la tendencia actual es hacia su uso combinado, como en este caso.
4. No es posible exagerar la enorme importancia de la suspensión del hábito de fumar. Es obligación científica, ética y, posiblemente, legal, de todo médico, el insistir en este aspecto y advertir al paciente fumador acerca de las consecuencias graves de dicho hábito. Si el médico mismo acostumbra fumar, ¡qué no lo haga a la vista de sus enfermos!
5. Acerca de la teofilina, véase el inciso F.4.