COMENTARIOS

1. En grado mayor o menor, todas las preguntas marcadas por usted han sido atinadas. En efecto, interesa conocer la antigüedad del problema; la opinión o experiencia del paciente acerca de su posible causa; su duración, localización, carácter intrínseco y cortejo sintomático. Ha averiguado que el dolor se acompaña de náuseas y vómitos y ha aclarado que no desaparece totalmente al vomitar, lo que hace dudar de su origen gástrico o intestinal. Lo más interesante es que ha habido fiebre y probable ictericia, por lo menos en algunos de los episodios y, certeramente, usted ha tratado de averiguar si la aparente ictericia se acompañó de coluria y de hipocolia. Una parte importante del interrogatorio es aprovechar cualquier estudio paraclínico que se hubiese practicado antes de que el paciente haya sido atendido por usted. Gracias a esa precaución, usted ha obtenido datos valiosos, como son: la elevación de las enzimas hepáticas y la bilirrubina, y la normalidad de la cuenta leucocitaria, la concentración de albúmina plasmática y las enzimas pancreáticas.
2. Durante la exploración física, ha sido importante investigar si hay persistencia de ictericia en piel y mucosas, si existen signos cutáneos de hepatopatía crónica, así como si hay anormalidades en hígado y bazo. En cambio, carecen de importancia primaria los datos relacionados con adenopatía, tiroides, aparatos respiratorio y cardiovascular. El signo de Murphy consiste en la producción de dolor, acompañado de interrupción del movimiento inspiratorio cuando, colocada la mano bajo el borde costal a nivel de la línea medioclavicular derecha, se ordena al paciente que haga una inspiración profunda. Se ha dicho que este signo es indicativo de patología vesicular pero su sensibilidad y especificidad son paupérrimas, por lo que debe olvidarse.
3. Uno de los pecados capitales de la clínica consiste en “aventarse” a hacer diagnóstico en ausencia de datos sólidos que permitan “defenderlo” de toda duda razonable. Así pues, es criticable que se diga que el paciente tiene hepatitis alcohólica, enfermedad de Gilbert, pancreatitis alcohólica o hepatitis por virus. En esta etapa inicial de la evaluación del paciente, lo más inteligente es limitarse a diagnosticar un síndrome o, simplemente, un conjunto de síntomas y signos, conjunto que permitirán que el clínico tome decisiones atinadas con objeto de confirmar o descartar sus hipótesis.

D.

1. Estudio atinado, que revela una biometría hemática normal.

2, 5, 8, 9 y 10. Estudios carentes de justificación, pues no interesan los electrólitos, ni los lípidos, y ya sabemos que las enzimas pancreáticas estuvieron normales.

3, 4, 5, 6. Este conjunto de pruebas hepáticas es útil: muestra mínima elevación de la transaminasa pirúvica, de la bilirrubina total y de la fosfatasa alcalina, todo lo cual indica que el cuadro clínico casi ha desaparecido (aunque no sabemos sí la mejoría será permanente o transitoria). La concentración normal de la albúmina sérica en unión de ausencia de elevación de las globulinas refuerza la información proporcionada por los datos de exploración física en el sentido de que no hay evidencias de hepatopatía crónica.

11, 12, 13. También estos exámenes son atinados, pues era importante investigar la posibilidad de hepatitis viral.

E.

1. Atinada actitud que revela prudencia: aún a estas alturas, es prudente no dejarse arrastrar por hipótesis diagnósticas, por atractivas que parezcan pero que carecen de suficientes evidencias que les den soporte.
2. El diagnóstico de hepatitis alcohólica es atractivo (y es el diagnóstico que el paciente recibió del médico que lo atendió previamente), pero obsérvense las siguientes objeciones: a) la hepatitis alcohólica cursa con leucocitosis y neutrofilia; b) algo de mayor importancia aún: en las hepatitis alcohólicas se eleva la transaminasa oxalacética mucho más que la pirúvica (cerca del doble) y aquí ha sido la pirúvica la que se ha elevado mientras que la oxalacética se mantuvo casi dentro de los límites normales; c) en las hepatitis alcohólicas puede haber fiebre pero ésta cursa sin calosfríos intensos.
3. Usted ha diagnosticado hepatitis A debido a que los análisis muestran anticuerpos positivos para el virus A. Pero hay que tomar en cuenta que los anticuerpos positivos están constituidos por inmunoglobulina G (IgG) y, en consecuencia, solamente revelan que el individuo padeció hepatitis en alguna época de su vida (casi siempre en la infancia). Sólo los anticuerpos constituidos por inmunoglobulina M (IgM) indican la presencia de una infección activa por el virus A.
4. Usted ha diagnosticado hepatitis B debido a que  tiene anticuerpos positivos para el virus B, pero son de inmunoglobulina G (IgG) y, por ende, solamente revelan alguna posible infección pasada pero ausente en cambio, los anticuerpos IgM, que son testigos de una infección activa, están ausentes y, más aún, está ausente el antígeno de superficie de la hepatitis B, que es el marcador de la presencia del virus en el organismo del paciente.

F.
1. La recomendación de abstención de bebidas alcohólicas es prudente, cualquiera que sea el diagnóstico definitivo.
2 a 6. Usted ha lanzado una serie de preguntas. La 2 no se justifica, porque, si bien es cierto que conviene aceptar con escepticismo la descripción que el paciente hace acerca del color de su piel, orina y materias fecales, usted ya cuenta con el dato irrebatible del laboratorio en el sentido de que la bilirrubina estaba ciertamente elevada. Es interesante que usted haya preguntado acerca del color de la espuma (3); si bien es verdad que esta pregunta también es irrelevante, permite comentar lo siguiente (que usted obviamente ya lo sabía, al haber escogido esta pregunta) y es que la orina concentrada no se distingue con facilidad de la orina pigmentada por bilirrubina, pues ambas tienen color amarillo oscuro; sin embargo, la espuma es diferente: blanca en la orina concentrada, amarilla en la orina que contiene el pigmento biliar. La pregunta 5 carece totalmente de valor: ¿quién no ha tenido amebas alguna vez, y qué importancia tiene ello para diagnosticar un caso de ictericia que no tiene ningún dato para que se piense en absceso hepático? En cambio, las preguntas 4 y 6 sí son de gran valor semiológico. El dolor pancreático suele irradiar al dorso, o a los flancos; a veces al hombro  o la fosa ilíaca del lado izquierdo y, ante cuadros dolorosos precedidos de abuso de alcohol y comida y seguidos de ictericia, no es descabellado pensar en pancreatitis (a veces la elevación de la amilasa y lipasa es tan pasajera que puede pasar inadvertida sí la muestra de sangre no se obtiene oportunamente). El dolor de origen biliar suele irradiar al hipocondrio y región subescapular del lado derecho. El escalofrío intenso, con o sin dolor abdominal, seguido de ictericia, es un dato fuertemente sugestivo de cólico biliar y, más específicamente, de migración calculosa al conducto colédoco.

G.
1, 2, 4 y 5. Ninguna de estas medidas diagnósticas y terapéuticas se justifica. Ninguna nos va a ayudar a ratificar o rectificar nuestra sospecha diagnóstica.

1. El estudio indicado es la ultrasonografía. Mediante este estudio obtendremos valiosa información acerca de las características anatómicas del hígado (confirmando que tiene apariencia normal); del páncreas (normal), de la vesícula biliar (contiene cálculos) y de las vías biliares (las cuales no están dilatadas).  Se establece entonces un diagnóstico indudable: colelitiasis y otro sumamente probable: episodios de coledocolitiasis, que son los únicos que pueden explicar la ictericia intermitente, el dolor abdominal y la fiebre precedida de intenso escalofrío, como hemos comentado más arriba.

¿Cuál deberá ser la actitud terapéutica, además de la prohibición de bebidas alcohólicas y abusos alimentarios (la cual con mucha probabilidad no será respetada por el paciente)?
Para contestar esta pregunta es preciso señalar que la desaparición de la ictericia, la casi total normalización de las pruebas hepáticas y la ausencia de signos ultrasonográficos de dilatación de las vías biliares extra o intrahepáticas no permiten descartar la posibilidad de que existan cálculos retenidos en el conducto colédoco. En efecto, éstos se encuentran en no menos de un tercio de dichos casos. Por lo tanto, es esencial explorar quirúrgica o endoscópicamente el conducto colédoco. Antes del advenimiento de la técnica laparoscópica la conducta consistía en llevar a cabo la colecistectomía acompañada de la exploración del colédoco mediante colangiografía transoperatoria y/o coledocostomía. En la actualidad, aunque dicha conducta no está prohibida, es preferible usar la técnica laparoscópica pero, en cuanto al problema de la posible coledocolitiasis, existen controversias. Algunos cirujanos utilizan el procedimiento que se llevó a cabo en el presente caso; otros realizan la colecistectomía y una colangiografía transoperatoria y, si se ven cálculos en el colédoco, solicitan que en endoscopista los extraiga y practique una esfinterotomía; finalmente, otros más se limitan a extirpar la vesícula biliar y mantener al paciente bajo observación y, si aparecen síntomas de coledocolitiasis, piden que el endoscopista extraiga los cálculos mediante colangiografía endoscópica.