COMENTARIOS.

La definición de constipación es difícil y, en gran parte, subjetiva. Los pacientes se quejan de constipación cuando no tienen por lo menos una evacuación diaria; cuando, a pesar de defecar diariamente, tienen una sensación de vaciamiento incompleto del recto; cuando tienen que esforzarse para expulsar el bolo fecal, o cuando lo juzgan demasiado reducido de volumen o aumentado de consistencia. La definición convencional más aceptada es la situación en la cual el paciente defeca menos de tres veces por semana.

A.
1 a 7. Estas preguntas son atinadas: usted ya está enterado de que el problema es antiguo, pues data desde la adolescencia de la paciente, pero desea interiorizarse de su magnitud, de los remedios que han fracasado para resolverlo, de la presencia de síntomas anales y rectales y de los síntomas que acompañan o son consecuencia (en opinión de la paciente) de la constipación. Ha aprendido que la constipación es muy acentuada; que las heces son semilíquidas como consecuencia del efecto de los medicamentos laxantes; que está teniendo un éxito relativo mediante dosis demasiado grandes de bisacodil y que después de defecar tiene algo de tenesmo y nunca deja de sentirse distendida. El bisacodil tiene una estructura similar a la fenolftaleína y, como ella, tiene la propiedad de estimular la secreción de agua y electrólitos en el íleon distal y colon. Entre las antraquinonas se incluyen el aloe (casantrol), la cáscara sagrada y la sena; todas ellas son farmacológicamente inactivas y se vuelven activas al ser transformadas por los microorganismos del intestino; uno de sus efectos indeseables es la producción de pigmentación de la mucosa colónica (melanosis coli) pero es probable que también causen atrofia de la musculatura lisa y lesionen el plexo mientérico.
8 a 11. Estas preguntas también son atinadas y, gracias a ellas, no es posible acusar a la paciente de que no ha cultivado hábitos fisiológicos correctos.
12. Es muy común que la constipación se inicie en las mujeres durante la adolescencia y, efectivamente, en la mayoría de los casos el problema se debe a que abandonan los hábitos correctos porque desayunan poco o nada, no reservan tiempo para responder al reflejo gastrocólico que suele despertarse después del desayuno, y tienen repugnancia a utilizar las instalaciones sanitarias de la escuela, a menudo poco higiénicas. De esta manera, rompen el hábito de evacuar diariamente, pierden la sensibilidad rectal a la presencia de heces a ese nivel y acostumbran al intestino a funcionar artificialmente, bajo la influencia de estímulos farmacológicos. Sin embargo, el problema de la paciente que estamos estudiando parece ser más complejo y difícil que los que se observan en la mayoría de los casos.
13. Una sigmoidoscopia y un enema baritado han sido, al parecer, los únicos estudios practicados y los resultados casi seguramente fueron normales.
14 a 22. Esta serie de preguntas ha sido atinada: permite averiguar la existencia de otras manifestaciones de enfermedad gastrointestinal, incluyendo trastornos motores del tubo digestivo superior, síntomas de obstrucción intestinal y datos de sangrado del tubo digestivo; también permite descartar problemas patológicos, potencialmente relacionados con la constipación, en los aparatos urinario y genital femenino.
23. Pregunta inútil, pues no proporcionará información útil para el caso.
24 y 25. Estas preguntas son particularmente importantes, pues son numerosos los medicamentos que incluyen a la constipación como uno de sus efectos colaterales. Los más importantes aparecen en el cuadro-1.

Cuadro-1. Medicamentos causantes de constipación
Anticolinérgicos                        Bloqueadores de los canales de calcio
Opiáceos                                 Diuréticos
Antiepilépticos             Antiácidos que contienen aluminio
Antidepresivos             Sucralfato
Tranquilizantes             Calcio
Antihipertensivos                    Bismuto
Antiparkinsonianos                   Hierro

26. Esta pregunta es fundamente. La constipación a menudo no es una entidad nosológica independiente sino un síntoma de alguna enfermedad. En el cuadro-2 aparece una lista de las más frecuentes.
27 y 28. Estas preguntas carecen de importancia en el caso presente.
29. Es un hecho que la constipación puede ser de origen psicológico, emocional. En esos casos, suele ser uno de los síntomas cardinales del síndrome del intestino irritable. Sin embargo, toda encuesta sobre la presencia de estrés, tensión emocional y conflictos interpersonales debe hacerse con delicadeza y tacto, y no de la manera abrupta con que se hizo en esta paciente, cuya respuesta, verdadera o falsa, era la esperada en estas circunstancias.

La constipación suele ocurrir en varios miembros de la familia, sea por factores genéticos, posibles pero no conocidos o por factores ambientales, o una combinación de unos y otros.

Cuadro 2. Enfermedades asociadas a constipación
Neurológicas
Neuropatía del sistema nervioso autónomo
Diabetes mellitus (con neuropatía autonómica)
Megacolon (enfermedad de Hirschprung)
Seudo obstrucción intestinal crónica
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson
Lesiones de la médula espinal

Endocrinológicas y metabólicas
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Panhipopituitarismo

Otras
Esclerodermia
__________________________________________________________

B.
1 a 6, 8 y 9. Esta serie de datos de exploración física carece de importancia en el caso presente. La hipotensión ortostática es uno signo común en los pacientes con neuropatía autónoma, pero ningún datos de la anamnesis sugiere esta posibilidad diagnóstica (su causa más frecuente es la diabetes). La exploración de las pupilas y el fondo del ojo, la búsqueda de ictericia, la de alteraciones orofaríngeas y cardiorrespiratorias no se podrá correlacionar con el problema de la constipación. Ya sabemos que la paciente tiene fibrilación auricular pero ésta es un problema independiente.
7. Sin duda es importante palpar la glándula tiroides, en búsqueda de un crecimiento revelador de tiroiditis crónica, a su vez, causante de hipotiroidismo.
10 y 11. La exploración del abdomen tiene valor, y no fue totalmente inútil en este caso, pues confirma la presencia de una cavidad distendida, muy posiblemente por asas intestinales llenas de gas y materias fecales.
12, 13, 14, 15,17. En el paciente víctima de constipación crónica, es crítica la meticulosa exploración física de la región anorrectal y el examen ginecológico. Así podrá encontrarse una gama de anormalidades causantes o secundarias a la constipación, como son: localización anormal, congénita, del orificio anal; prolapso rectal; fisura anal; estenosis del ano; presencia de una tumoración rectal o de empacamiento fecal. De manera más especial, el clínico puede percibir si el tono del esfínter anal externo se encuentra aumentado o disminuido; si al solicitar a la paciente que puje se nota descenso del piso perineal o formación de un rectocele que impulsa hacia adelante a la pared vaginal; o si, al pujar la paciente, no se relaja e, incluso, se contrae en lugar de relajarse, el esfínter anal externo (disinergia rectoesfinteriana)
16. Una parte de la exploración neurológica que no debe faltar es la búsqueda de la sensibilidad táctil del periné y del reflejo normal de contracción de esfínter anal externo cuando aquél es estimulado con el piquete tenue de un alfiler.
18 a 21. Tampoco debe faltar aquella parte de la exploración neurológica que permite valorar la sensibilidad superficial y profunda de las extremidades inferiores.

C.
El único diagnóstico que puede hacerse, hasta este momento, es el de: constipación crónica. Sin embargo, no puede satisfacer totalmente al clínico pues resalta el hecho de que no se trata de la constipación común y corriente, que suele ser de menor magnitud y que suele responder  a varias de las medidas terapéuticas recomendadas a esta paciente en el pasado, en particular las que se refieren al cultivo de hábitos correctos de alimentación y defecación, incluyendo la alimentación rica en fibras vegetales. Es evidente que hacen falta algunos estudios que permitan entender por qué la constipación en este caso ha sido refractaria a dichos tratamientos.
El término constipación espástica es utilizado cuando el clínico tiene evidencias de que el problema se debe a una función peristáltica anormal del colon, caracterizada por contracciones carentes de propiedades propulsivas. Este tipo de constipación es el que se encuentra en el síndrome del intestino irritable. Usted carece de datos que le permitan defender este diagnóstico.
El síndrome del colon irritable (que es preferible llamar intestino irritable para no excluir la posibilidad de que participe el intestino delgado en el síndrome) se define, convencionalmente, por las siguientes características: a) síntomas crónicos (por lo menos 12 semanas – no necesariamente consecutivas – en los últimos 12 meses). b) dolor abdominal con la peculiaridad de que se alivia por la defecación y c) su presencia coincide con cambios en la frecuencia de las evacuaciones (disminuida o aumentada) o en la apariencia de las materias fecales (demasiado duras o disminuidas de consistencia). Esta definición es conocida bajo el título de “criterios de Roma II”. En base a esta definición, el cuadro clínico de la paciente no puede ser diagnosticado como intestino irritable, pues falta el elemento esencial: el dolor.
La enfermedad de Hirschprung o megacolon congénito, también llamada aganglionismo intestinal es una afección congénita que produce síntomas ya en los primeros días de la vida. El recién nacido presenta un retraso de la evacuación del meconio, pasando después a crisis de oclusión o suboclusión intestinal, con periodos de estreñimiento pertinaz. La causa de este cuadro consiste en la ausencia de células ganglionares en el plexo intramural del intestino y se traduce en una dilatación o megacolon por encima del tracto agangliónico, por falta de peristaltismo a este nivel. El examen rectal revela una ámpula vacía, pero el abdomen está marcadamente distendido por el colon repleto de heces fecales. El enema baritado muestra un segmento estrecho del recto y franca dilatación del colon distal. Conviene advertir que, si bien el diagnóstico suele establecerse en los primeros 6 meses de vida, hay casos benignos en los que no se hace antes de la edad adulta.

D.
1 y 2. Estos dos exámenes rutinarios son legítimos, ya que permiten descartar alguna inesperada anormalidad de la biometría hemática, reveladora de la existencia de “algo más” que simple constipación, así como la existencia improbable de diabetes mellitus que, como es sabido, puede causar estreñimiento.
3 a 9. En cambio, no son aceptables como “importantes para el caso que nos ocupa”,  los datos de química sanguínea, función hepática, orina y materias fecales. En particular, no hay razones para sospechar la posible existencia de algún proceso que cause sangrado microscópico del aparato digestivo en este caso de constipación crónica que, además, ya ha sido estudiado endoscópica y radiológicamente en el pasado.
10 y 11. Importa investigar el funcionamiento tiroideo en todo caso de constipación crónica, pues ésta pueda deberse a hipotiroidismo. Usualmente basta la determinación de la prueba más sensible: la medición de la hormona tirotrópica, para descartar hipotiroidismo. En cambio, no se justifica la investigación de la función suprarrenal.
12. La comida baritada no constituye un método adecuado para estudiar la etiología de la constipación; más aún, si, por desgracia, ésta se debiese a una lesión obstructiva del colon, el problema se agravaría por la presencia de bario retenido en los segmentos proximales a la lesión.
13. La utilidad de la placa simple del abdomen consiste en que demuestra que la distensión abdominal observada en la exploración física del abdomen no se debe a otra cosa que la presencia de heces fecales en el colon; además, demuestra que también está ocupado el recto, comprobando que no hay un segmento agangliónico en la porción proximal de este segmento, como ocurre en la enfermedad de Hirschprung.
14. El enema baritado no puede ser de mayor utilidad en la evaluación de un caso de constipación de larga duración, en el cual este estudio ya había sido realizado en el pasado, con resultados aparentemente normales. En todo caso el estudio muestra divertículos (carentes de importancia clínica) y un colon sigmoides alargado y moderadamente dilatado. Es posible decir que se trata de un megacolon, pero éste es secundario al estreñimiento de larga duración.
15. La sigmoidoscopia también descarta toda sospecha, por mínima que haya sido, de patología orgánica causante de constipación; la pigmentación de la mucosa rectal, conocida bajo el nombre de melanosis coli es la consecuencia del uso crónico de laxantes de la familia de las antraquinonas. Ya hemos dicho que es posible que este abuso cause daño a la inervación del intestino.
16. El estudio de la movilidad del colon mediante marcadores radiopacos es sencillo y de gran utilidad. Se acepta que el límite máximo normal de permanencia de los marcadores en el colon es de 70 horas. En el caso presente, en el que los 24 marcadores permanecen en el colon habiendo transcurrido 120 horas desde su ingestión, es posible afirmar que la paciente sufre inercia colónica.
17. La centellografía es una nueva técnica para medir la duración del tránsito a lo largo del colon; consiste la obtención de imágenes por medicina nuclear, a intervalos regulares, tras la ingestión de una resina que contiene un radioisótopo. Esta técnica no es superior a la de los marcadores radiopacos.
18. La manometría anorrectal es otro procedimiento de gran valor en el estudio del enfermo con constipación crónica difícil, es decir, refractaria a los procedimientos terapéuticos habituales, cuando el cuadro clínico hace sospechar que el problema se localiza preferentemente, no en la atonía o inercia del colon, sino en el recto, por falla de la relajación normal que ocurre en el esfínter anal interno cuando las paredes del recto se distienden (por la llegada de materias fecales o por la insuflación de un globo colocado en la ampolla rectal) . Pero aun en casos en los que la inercia del colon ha sido confirmada, puede ser prudente llevar a cabo esta segunda prueba, para descartar la posibilidad de que hubiese también un problema en esta otra región.
19 a 21. La defecografía es una técnica en la que se introduce al recto un volumen de bario endurecido para que tenga consistencia similar a la de las heces fecales, para evaluar mediante fluoroscopía y videocámara, mientras el paciente está sentado en una cómoda especial, el acto de la defecación. Gracias a esta técnica se posibilita el estudio de alguna anormalidad en el ángulo anorrectal, o formación de rectocele o intususcepción, que solamente así pueden ser documentados. Este procedimiento exige que se cuente con los aditamentos correspondientes pero, además, no se justifica en el caso presente y, menos aún, se justifican la biopsia y la electromiografía.

E.
Con la información adquirida a partir de los datos clínicos y paraclínicos, es indudable que el diagnóstico correcto es: inercia colónica. Existe melanosis coli pero ésta es secundaria y no la causa primaria del problema de la paciente.

F.
El tratamiento de la constipación debe consistir, en una primera etapa, en educar al paciente acerca de las probables causas del problema y en la adquisición de hábitos correctos encaminados a regularizar la  función del colon, incluyendo la importancia de desayunar y tratar de evacuar después del desayuno, aprovechando el hecho de que es entonces cuando la actividad de este órgano es máxima; en recomendar una alimentación rica en líquidos y fibras y en prohibir el abuso de laxantes y catárticos. La utilización de salvado de trigo o de los medicamentos laxantes de volumen tales como Psyllium, metilcelulosa o policarbofilo en unión de abundantes líquidos constituye el método más fisiológico, más inofensivo y más efectivo para corregir la constipación en la mayoría de quienes la sufren. Las frutas y verduras crudas contienen fibras solubles en contraste con el salvado, que las tiene insolubles, de modo que aquéllas son menos efectivas que éste.
Si las medidas mencionadas resultan insuficientes puede ser útil la administración de carbohidratos que, por no ser absorbidos en el intestino, son sometidos a hidrólisis por la flora intestinal con producción de ácidos láctico, acético y fórmico los cuales actúan como laxantes osmóticos. Dichos carbohidratos son: sorbitol, lactulosa y, en personas con deficiencia en lactasa, lactosa. Si estos recursos fracasan, podrá ser necesario el empleo de aceite mineral, que ablanda las heces por su acción emoliente, o de docusato, que tiene el mismo efecto porque reduce la tensión superficial permitiendo la entrada de líquidos intestinales al interior de la materia fecal.
Los laxantes de acción más potente, estimulante,  son los difenilmetanos: fenolftaleína y bisacodil, y las antraquinonas: aloe, cáscara sagrada y sena. No se conoce bien su mecanismo de acción, pero incluye el aumento de líquidos y electrólitos en la luz intestinal. Si bien es deseable administrarlos durante periodos cortos de tiempo, y si bien es verdad que, utilizados en dosis excesivas pueden ocasionar hiponatremia, hipopotasemia, deshidratación, pérdida de proteínas y esteatorrea, su uso prudente suele ser benigno. En algunos pacientes, con constipación predominantemente rectal es útil la administración de enemas de agua simple, cada 3 a 4 días. Cuando el problema se debe a hipomovilidad del colon, puede ser útil la cisaprida. Recientemente se han empezado a utilizar, en casos rebeldes, otros fármacos como: misoprostol, colchicina y polietilenglicol. En el horizonte se apuntan nuevos medicamentos que actúan estimulando los receptores 4 de la 5-hidroxi-triptamina, como el Teraserid.
Finalmente, hay casos de verdadera inercia del colon, en los cuales todos los recursos medicamentosos han fallado, y en los cuales la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal ofrece una posible solución. Este ha sido el caso de la paciente que hemos discutido en esta ocasión.