COMENTARIOS

a) Interrogatorio
Las primeras once preguntas tienen como objeto obtener toda la información posible acerca del síntoma principal (y, hasta ese momento, único) del paciente: el dolor en las extremidades inferiores. Es lógico que el médico conozca la duración aproximada del síntoma y su evolución en el tiempo: dos años y está aumentando; su carácter intrínseco; aquí la inferencia se tendrá que basar en las respuestas negativas: “no es calambre, ardor o punzadas” las cuales sugieren que no se trata de un dolor muscular o neurítico. Es diario y esta relacionado con la marcha (aunque no exclusivamente) y hay un comentario curioso del paciente, que puede tener implicaciones clínicas interesantes si el clínico esta informado sobre cierto tipo de dolor: el hecho de que le duele menos si camina empujando un carrito en el supermercado. Una de las preguntas es superflua en este caso: la que interroga acerca de a que atribuye el paciente su dolor (en otros casos clínicos, la respuesta puede ser útil); otra pregunta más merece ser criticada, porque el médico la formula en tal forma que puede hacer que el paciente sienta que le complacería la respuesta afirmativa (muchos pacientes, por complacer al médico, contestan afirmativamente aunque la verdadera respuesta sea negativa o, por lo menos dudosa): la de la influencia del frío en el síntoma. Importa subrayar que el interrogatorio debe hacerse de manera que no tenga esta influencia indeseable. El resto de las preguntas tiene por objeto, conocer el estado de aparatos o sistemas y antecedentes personales patológicos y no patológicos que, por su posible relación con el síntoma principal, y porque el paciente tiene edad avanzada, deben investigarse; el paciente no es diabético, su hipercolesterolemia esta siendo tratada con un medicamento útil; tiene una historia de tabaquismo de 800 cigarrillos-años; no es alcohólico ; sufre alteraciones “artríticas”; lo han operado de la vesícula biliar y de un probable prolapso de disco intervertebral (olvidó mencionar que también fue operado de cataratas). Finalmente, recibe un medicamento vasodilatador coronario porque le han diagnosticado que está mal de las coronarias.

b) Diagnóstico

Al finalizar el interrogatorio usted ya ha identificado algunos, si no es que todos, los problemas médicos del paciente y, como buen clínico, cuidará de formularlos con denominaciones que no violen una de las reglas fundamentales de la clínica: no formular diagnósticos que no puedan ser defendidos con la evidencia con que se cuente en un momento dado. Así pues, es aceptable afirmar (con reservas) que hay una artropatía crónica (¿qué viejo no las tiene?) y que tiene cardiopatía coronaria (a juzgar por un diagnostico y tratamiento establecidos por algún médico). Pisa usted un terreno más firme cuando incluye en la lista de problemas los síntomas: “dolor de extremidades inferiores”, “lumbago”, “hipercolesterolemia tratada” y “tabaquismo” (aunque este ultimo ya ha sido discontinuado), pero el terreno se vuelve resbaladizo cuando incluye el de “claudicación intermitente”  si la define como: “síntomas caracterizados por ausencia de dolor o molestia en la extremidad durante el reposo, la aparición de dolor, tensión y/o debilidad cuando la marcha se inicia; intensificación de los síntomas hasta que la marcha se interrumpe, y su desaparición con el reposo”. Quizás haya sido preferible utilizar el nombre de “seudoclaudicación” en el caso del paciente que estamos estudiando. En cambio, no se cuenta con datos sólidos que le permitan defender con éxito los diagnósticos de “insuficiencia arterial periférica” y, menos aun,  “enfermedad aterosclerótica vascular periférica”.

c) Medida terapéutica

De las cinco sugerencias incluidas en la lista, no hay más que una justa: la de continuar la fase diagnóstica, mediante la practica de la exploración física. No se justifica de ninguna manera la iniciación de una terapéutica especifica para enfermedades que no han sido diagnosticadas todavía, ni para ordenar la práctica de estudios paraclínicos costosos, que posiblemente pudieran ser innecesarios. El  tratamiento precediendo al diagnostico se permite sólo cuando la condición del enfermo no admite demoras peligrosas (y el diagnóstico presuncional tiene bases firmes) o cuando el tratamiento mismo serviría para establecer el diagnóstico (la llamada prueba terapéutica).

d) Exploración física

En situaciones ideales es recomendable la práctica de una exploración física completa, aunque el clínico haya establecido ya ciertas hipótesis diagnósticas específicas antes de realizar esta parte de la evaluación clínica del enfermo. El objetivo de este caso simulado es concentrarse en la búsqueda de datos encaminados a confirmar o descartar las conclusiones hipotéticas, se acepta la utilidad moderada de la exploración del fondo del ojo, buscando datos de aterosclerosis, la del tórax y región precordial, abdomen, próstata y recto, y la exploración más importante de los territorios vasculares arteriales (arterias carótidas, aorta y sus ramas abdominales, arterias de las extremidades inferiores) ; de las principales articulaciones (hombros, codos, muñecas, manos, rodillas, columna lumbar) y de los nervios periféricos. Como resultado, se encuentra que la circulación arterial de los miembros inferiores es normal; que, efectivamente, hay evidencias patológicas de la columna lumbar y las  rodillas y que hay disminución de la sensibilidad algésica y, en mayor grado, la sensibilidad profunda y los reflejos osteotendinosos en las extremidades inferiores. Cabe comentar que los soplos vasculares audibles en abdomen son muy frecuentes en individuos que no presentan alteraciones patológicas significativas en sus arterias abdominales, por lo que esos soplos deben calificarse de poco específicos.

e) Problemas probables

Al enunciar de nuevo la lista de problemas y, esta vez, además de incluir los diagnósticos previos de cardiopatía coronaria, dolor de piernas, hipercolesterolemia tratada y tabaquismo, es mas especifico cuando se señala la osteoartrosis de las rodillas y se considera, que la “claudicación” del paciente es neurogénica. En cambio, si se afirma que su origen es vascular periférico, ha olvidado que la exploración de las arterias periféricas fue enteramente normal. La claudicación neurogénica es una seudoclaudicación porque se define como: cualquier molestia o dolor sentidos en los glúteos, muslos o piernas cuando el paciente esta de pie o marchando, que se alivia con el reposo y no se debe a insuficiencia vascular periférica”. Algunos pacientes tienen, en vez de dolor, sensaciones de debilidad o adormecimiento. La seudoclaudicación no sólo se alivia cuando el paciente se acuesta o se sienta, sino cuando flexiona hacia adelante la cintura, por ejemplo: al caminar algo flexionado empujando un carrito en el supermercado; al hacer esa flexión sentado en el banco de la iglesia o al caminar “como simio”. El cuadro clínico suele acompañarse de dolor y limitación de movimientos de la región lumbar. La seudoclaudicación se debe, a estrechamiento del canal raquídeo con el consecuente compromiso de los elementos neurológicos que alberga; afecta a varios dermatomas y es difícil atribuirlo a lesiones radiculares aisladas. Es frecuente la presencia de alteraciones de la sensibilidad y de los reflejos osteotendinosos, como en el caso presente.

f) Estudios de laboratorio y gabinete

Los estudios paraclínicos justificados en el caso son: la biometría hemática (para descartar alguna causa hematológica o infecciosa); la creatinina sérica (como precaución por si acaso habrá que realizar algún estudio radiológico con material de contraste yodado) y la concentración en suero de la vitamina B12 para descartar una deficiencia de la misma como causa de síntomas neurológicos. El resto de los exámenes de laboratorio solicitados no estuvo justificado. Las radiografías de la columna lumbosacra confirman la presencia de las anormalidades que suelen verse en casos de estenosis espinal lumbar: estrechamiento de los espacios entre los cuerpos vertebrales, osteoartritis de las articulaciones apofisiarias, etc, pero no permiten afirmar categóricamente que el canal raquídeo se encuentra estenosado y, además, suelen ser hallazgos comunes en las personas de edad avanzada, asintomáticas, de manera que su valor predictivo es bajo. La resonancia magnética ha desplazado a la tomografía computarizada como el procedimiento diagnóstico de elección, ya que permite cuantificar el grado de estenosis del conducto raquídeo. La electromiografía no se justifica, pues no proporcionara ninguna información adicional útil.

g) Diagnóstico final

Se encuentran ahora bien fundados los diagnósticos de: claudicación (mas bien seudoclaudicación) neurogénica, estenosis espinal lumbar, osteoartritis degenerativa de la columna lumbar y las rodillas, e hipercolesterolemia.

h) Recomendaciones

El tratamiento de la estenosis espinal deja mucho que desear. Es aconsejable intentar un programa de tratamiento medico consistente en la administración de algún medicamento antiinflamatorio no esteroideo, de tipo Cox-2 para reducir el riesgo de inducir la producción de lesiones ulcerosas gástricas, combinado con fisioterapia dirigida a fortalecer la musculatura abdominal y mejorar la flexibilidad de la columna vertebral. No son de utilidad las fajas y otros soportes lumbares. Los relajantes musculares tienen el inconveniente de que causan somnolencia y astenia, pero puede intentarse su uso. Para la osteoartrosis de las rodillas están indicados los ejercicios cuadricipitales. El tratamiento quirúrgico, que consiste en la laminectomia descompresiva y resección del ligamento amarillo hipertrofiado, puede intentarse si el paciente es un buen candidato quirúrgico, cosa que probablemente no sucede en este caso. Más aun, la artropatía patelar rotular asociada es un factor que asegura la falta de resultados sintomáticos favorables. En cambio, pueden ser útiles las infiltraciones epidurales de corticosteroides. Sobra decir que es deseable continuar el tratamiento de los problemas médicos asociados y añadir aspirina como agente antitrombótico. Los agentes vasodilatadores periféricos, aparte de su dudosa efectividad terapéutica, obviamente no están indicados en este caso.