COMENTARIOS

a) Interrogatorio

El síntoma dolor aquí como en muchos otros padecimientos del ser humano, constituye uno de los síntomas pivote, debe ser motivo de cuidadoso escrutinio, de cuyos resultados no es raro que se obtenga el diagnóstico buscado o, por lo menos, información fundamental que servirá de guía para las investigaciones diagnósticas ulteriores. Se recomienda precisar la localización del dolor, sus irradiaciones, su carácter intrínseco, su periodicidad en los días, su ritmo diario, los factores que lo desencadenan, exacerban y/o atenúan y los síntomas que lo acompañan. Estas preguntas proporcionan una importante observación: el dolor era epigástrico pero se ha extendido a una área mayor del abdomen superior y la parte inferior del tórax; irradia a la región dorsal; era tolerable pero ha aumentado de intensidad; aumenta después de la ingestión de alimentos; mejora parcialmente con aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, no así con los antiespasmódicos; y se acompaña de anorexia, náuseas, pérdida de peso, cansancio y, más recientemente de ictericia, coluria e hipocolia. La ictericia es el otro gran síntoma pivote, y se ha averiguado que ha sido continua, rápidamente progresiva, acompañada de decoloración de las heces fecales (hipocolia o acolia) y oscurecimiento de la orina (coluria). No quedaron dudas acerca de que la orina oscura se debía a la presencia de bilirrubina y no a concentración excesiva de orina normal porque, en este último caso, la espuma producida por su sacudimiento hubiera sido blanca y no amarilla, como en este caso; ese color de la espuma se debe a la bilirrubina. En cambio, no ha sentido prurito ni ha notado la aparición de escalofríos o fiebre, ni de diátesis hemorrágica, enterorragias o melena ni cambios en el hábito de la defecación (preguntas 1 a 21). También se averiguó que la paciente ha tenido (y probablemente tiene) hipertensión arterial; que fue sometida a colecistectomía por tener microcálculos biliares; que probablemente tuvo un hematoma subdural que fue evacuado quirúrgicamente; que le han extirpado el apéndice cecal y los órganos genitales internos y que tuvo una neoplasia maligna pulmonar y que fue tratada, en apariencia con éxito, mediante lobectomía inferior derecha. No se administran más medicamentos que un antihipertensivo y un inhibidor de la bomba de protones que, probablemente, fue recetado para combatir el dolor abdominal, sin éxito; finalmente, no tiene antecedentes personales ni familiares de importancia clínica (preguntas 22, 28, 29, 30). Algunas preguntas son superfluas en el caso presente: hábitos de fumar, beber alcohol, ejercicio; antecedentes transfusionales y parasitarios; antecedentes de hiperlipidemia.

b) Exploración física

La exploración física puso en evidencia, además de la apariencia distinguida e inteligente de la enferma, su aspecto emaciado, su acentuada ictericia y su lenguaje corporal de dolor abdominal. La piel no presenta estigmas de las hepatopatías crónicas, especialmente cirrosis: telangiectasias, eritema palmar, red venosa colateral; no hay ascitis ni esplenomegalia; el hígado está crecido y su palpación es dolorosa, pero no tiene consistencia aumentada (como en la cirrosis y en el cáncer primario y secundario) ni superficie nodular (como en la cirrosis y el hígado metastásico). No hay ascitis. En vista del antecedente de colecistectomía, hubiera sido absurdo buscar el signo de Curvoisier: la vesicular biliar distendida, tensa, que se encuentra en la mitad de los casos de cáncer de la cabeza del páncreas o región periampular, como resultado del aumento de la presión en el sistema excretor biliar extrahepático debido a obstrucción de la parte distal del conducto colédoco). Incluir en la exploración física el examen visual de la orina y de las heces, permitió comprobar la existencia de acolia y coluria. En cambio, no se justificaron, por no servir para aportar datos importantes, los datos 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 18, 20, 21, 22, 23 y 24.

c) Diagnóstico

Si eligió incluir en la lista de problemas el síntoma dolor abdominal y/o el síntoma ictericia, no se le puede culpar, pues son diagnósticos que puede defender, por evidentes y eso es mejor que cometer el error de nombrar diagnósticos que no cuentan con evidencias que los apoyen de manera irrefutable. Sin embargo, la asociación de ictericia con coluria y acolia sugiere que hay deficiencia en la excreción de la bilis, es decir, colestasis o, en otras palabras que hay alguna obstrucción, mecánica o funcional, intra o extrahepática, es decir: ictericia obstructiva .En cambio, no se cuenta (por lo menos hasta ahora) con suficientes evidencias de que la paciente tenga carcinoma de la cabeza del páncreas (aunque el conjunto de datos clínicos lo hacen sospechoso), o coledocolitiasis y, menos aun, cáncer metastático del hígado, en vista de las características físicas obtenidas al palpar dicho órgano. No se puede objetar el diagnóstico de antecedente de cáncer del pulmón.

d) Estudios de laboratorio y gabinete

La biometría hemática se conserva dentro de límites normales, a pesar del evidente ataque al estado general. Hay discreta hiperglucemia, que en ocasiones, surge un cuadro de diabetes mellitus muchos meses antes de que hagan su aparición los síntomas de neoplasia en el páncreas; se ha postulado que ello se debe a que el tumor secreta una sustancia, no identificada todavía, que estimula la secreción por las células ß del páncreas, del polipéptido insular amiloide, el cual determina resistencia a la insulina. En las ictericias obstructivas y en los cuadros de colestasis intrahepática es frecuente observar elevación del colesterol, probablemente por la disminución de la síntesis hepática de sales biliares a partir de colesterol, pero esto no ha ocurrido en el caso presente.

Las llamadas pruebas hepáticas proporcionan información fundamental: marcada elevación de la concentración de bilirrubina en el suero asociada a elevación significativa de la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltransferasa, combinación sugestiva de colestasis; las transaminasas están poco elevadas y hay cierto grado de hipoalbuminemia, atestiguando la existencia de daño hepatocelular secundario a la obstrucción biliar. A pesar de la ausencia o mínima presencia de sales biliares en el intestino, indispensables para la adecuada digestión y absorción de las grasas y las vitaminas liposolubles, el tiempo de protrombina se sostiene dentro de limites normales, indicando que aun no se han agotado las reservas de vitamina K.

El conjunto de datos clínicos y de laboratorio refuerzan la sospecha de colestasis o, en otras palabras, obstrucción biliar; la edad de la paciente, las características de su dolor y el ataque al estado general sugieren que la obstrucción es mecánica, extrahepática y de naturaleza neoplásica. En otros casos, la evidencia clínica no es tan fuerte pero, en uno y otro caso, la medicina moderna cuenta con recursos tecnológicos inimaginables hace no muchos años. Es habitual que el paso siguiente a tomar es el ultrasonido de la región, mediante el cual, si en efecto hay obstrucción biliar extrahepática, se verán los conductos biliares extra e intrahepáticos, dilatados; este estudio es relativamente económico y tiene sensibilidad de 70% y especificidad superior a 90% en el diagnóstico de cáncer del páncreas. Sin embargo, no hay duda de que el procedimiento iconográfico de elección es, en la actualidad, la tomografía computarizada helicoidal: proporciona información precisa sobre la localización y naturaleza de la lesión (p. ej., páncreas o ampolla de Vater o el colédoco mismo), y sobre la presencia de metástasis y de invasión a órganos vecinos, especialmente vasos sanguíneos, que significarían una contraindicación para todo intento de resecar el tumor. Por desgracia, esto es lo que ha mostrado este estudio en el caso presente.
La sensibilidad y especificidad de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es de 95% y 85%, respectivamente, en el diagnóstico del carcinoma del páncreas; el hallazgo clásico es la obstrucción paralela de los conductos colédoco y pancreático, lo que da lugar al llamado “signo doble”; sin embargo, en la mayoría de los casos no es necesario este procedimiento endoscópico para el diagnóstico.

La colangiografía transhepática percutánea, practicada para visualizar por vía anterógrada las vías biliares, era usada con mayor frecuencia antes de que la colangiopancreatografía retrograda se hubiese popularizado y todavía puede ser aplicada, si no se cuenta con un endoscopista entrenado para hacer el procedimiento retrogrado, cuando importa hacer visibles dichas vías con objeto de determinar el sitio y la naturaleza de la obstrucción biliar. Una aguja fina y de suficiente longitud (aguja de Chiba), conectada a una jeringa que contiene material radiopaco es introducida en un espacio intercostal, dirigida hacia la masa de tejido hepático a la vez que el operador ejerce fuerza de tracción en el émbolo; eventualmente se aspira bilis, indicando que se ha penetrado en un conducto biliar intrahepático de suficiente calibre, a través del cual, una vez succionada la mayor cantidad posible de bilis, se hace la inyección del material de contraste. Todavía está indicado este método en casos de obstrucción de un conducto biliar proximal como, por ejemplo, la causada por un tumor situado en la bifurcación de los dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo.

El ultrasonido endoscópico es un procedimiento aun más moderno, que ayuda a diagnosticar tumores pancreáticos de menor tamaño que los que pueden ser descubiertos por tomografía computarizada, la cual no permite ver los de menos de 2 cm; además, este nuevo método ofrece información precisa acerca de si el tumor ha invadido vasos sanguíneos adyacentes, como es la vena porta y, por último, es auxiliar y valioso para la colocación precisa de agujas finas para toma de biopsia o aspiración para estudio citológico.

Se han estudiado varios antígenos tumorales con la esperanza de hallar alguno que permita diagnosticar de manera temprana y oportuna, el cáncer del páncreas. El CA 19-9 es el mas sensible (80%) y especifico (90%), pero casi nunca ofrece resultados positivos cuando los tumores son pequeños (<1 cm) y, además, en ocasiones es positivo en casos de tumores del estómago y colon y, también, en padecimientos no tumorales como la colangitis. Su principal utilidad estriba en demostrar que el tumor pancreático ha sido extirpado en su totalidad, en anunciar  la recidiva tumoral y en determinar la respuesta a la terapia coadyuvante (radio y quimioterapias).
Los estudios marcados con los números 3, 4 y 6 carecen de utilidad clínica en el caso presente.

e) Problemas médicos

El diagnóstico de carcinoma de la cabeza del páncreas no ofrece lugar a dudas: cuadro clínico, pruebas de laboratorio y visualización radiológica del tumor lo hacen un diagnóstico obligado. Pudiese objetarse que no hay comprobación histológica. Esta se suele hacer mediante introducción de una aguja delgada por vía percutánea, bajo control de ultrasonido o tomografía computarizada; la aguja va conectada a una jeringa y el tejido tumoral es aspirado para estudio citológico. El procedimiento es molesto, costoso, puede causar hemorragia, pancreatitis, fístula pancreática y siembra de células neoplásicas en el trayecto de la aguja; además, un resultado negativo no descarta el diagnóstico de cáncer.

f) Medidas terapéuticas

1. La operación de Whipple no está indicada porque hay evidencia de invasión a la vena mesentérica. Además, fue rechazada de antemano por la paciente, argumentando, con justicia, su avanzada edad. La operación consiste en: gastrectomía parcial, colecistectomía; resección de la porción distal del colédoco, de la cabeza del páncreas, del duodeno, yeyuno proximal y ganglios linfáticos regionales. La reconstrucción exige una pancreaticoyeyunostomía, hepaticoyeyunostomía y gastroyeyunostomía.

2,3. La coledocoyeyunoanastomosis se practica cuando, hecha una laparotomía con fines de hacer la operación de Whipple, el cirujano encuentra que ésta no es factible y, por lo menos, decide aliviar la ictericia mediante esta operación. Sin embargo, ahora es posible lograr el mismo objetivo mediante la anulación endoscópica del segmento estenosado del conducto colédoco (4).

5. No hace falta insistir en la importancia de aplicar todos estos recursos en el tratamiento de todo paciente y, sobre todo, en el que sufre una enfermedad cancerosa.

6, 7, 8. Esta bien demostrado que la radiación sola, como la quimioterapia sola, son inferiores a la combinación de quimioterapia (con 5-fluorouracilo) y radioterapia (de supervoltaje). Aun así, es preciso admitir que los resultados “favorables” consisten sólo en un modesto aumento de meses en la duración de la sobrevida.

9. Cuando el dolor provocado por el cáncer avanzado ya no cede a los analgésicos opiáceos más potentes y administrados con adecuada regularidad, queda el recurso del bloqueo del plexo celiaco por vía percutánea. Se dice que los resultados son muy favorables en 90% de los pacientes. En esta paciente no hubo necesidad de llegar a este extremo.

10. La gemcitabina es un nuevo fármaco quimioterapéutico que tiene la ventaja de que también sensibiliza al tumor a los efectos de la radiación. Aumento moderadamente la sobrevida pero, en especial, disminuye la magnitud del dolor en el 25% de los casos.