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Capítulo 3
Historia clínica y exploración física en los padecimientos cardiovasculares
Erick Donato Morales Rodríguez
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 65 años de edad, en su tercer día de postoperatorio de remplazo articular de cadera. Al pase de visita refiere disnea de aproximadamente tres horas de evolución, así como dolor precordial, intensidad 5/10, tipo pleurítico, sin irradiaciones ni atenuantes, ambos síntomas comenzaron de manera súbita. Antecedentes de importancia: tabaquismo positivo con un índice tabáquico de 20 cajetillas / año, desde los 18 años.
En la exploración física se encuentra lo siguiente: signos vitales: PA = 110/80 mm Hg, FC = 102 lpm, FR= 24 rpm, SatO2 = 87%, temperatura= 36.7ºC.
Paciente femenino, alerta, orientada, taquipneica y taquicardica, cuello con ingurgitación yugular grado I, precordio hiperdinámico con choque de punta en quinto espacio intercostal, línea media clavicular, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni agregados. Campos pulmonares con murmullo vesicular presente bilateral, sin estertores, no se integra síndrome pleuro pulmonar. Abdomen asignológico. Herida quirúrgica en cadera derecha sin datos de sangrado activo ni secreción. Miembros pélvicos asimétricos con aumento de volumen y temperatura en miembro pélvico derecho, Homans y Ollow positivos, pulsos distales presentes, edema presente.
Como complemento diagnóstico, se realizan los siguientes estudios: ECG que muestra como única alteración taquicardia sinusal. radiografía anteroposterior de tórax: (normal), estudios de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea y electrólitos séricos (normales), dímero d: 1879, BNP 1879, Troponinas I, CPK, CPK-MB y mioglobina normales.
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