Paciente femenino de 59 años, que cuenta como antecedente de relevancia carcinoma de mama ductal infiltrante diagnosticado hace 3 años, recibió tratamiento con quimioterapia, así como 16 sesiones de radioterapia, mastectomía radical, como antecedentes cardiovasculares trombosis de miembro pélvico izquierdo hace 4 años y TEP aguda hace 2 años. Presenta padecimiento actual de inicio 3 meses previos a ingreso hospitalario al presentar durante el reposo aumento de volumen de miembro pélvico izquierdo, súbito, acompañado de calor, intensidad 9/10 y limitación a la movilidad, posteriormente se agregó disnea de forma súbita, por aumento de intensidad de disnea, así como un episodio de síncope, acude a valoración.
A la exploración física, saturación al aire ambiente de 84%, así como taquicardia sinual, finos estertores crepitantes subescapulares derechos, ápex en 5º espacio intercostal izquierdo de línea medioclavicular, ruidos rítmicos, R1 único, IIP reforzado, sin R3 o R4, así como miembro pélvico derecho con aumento de volumen, Homans y Olow positivos, dolor a la movilización activa y pasiva, resto de la exploración sin datos de relevancia. Por laboratorios destaca NT-proBNP >25000 y dímero D 2294. Se lleva a cabo electrocardiograma (figura 1), así como rx de tórax (figura 2), así como ecocardiograma transtorácico (figura 3, 4, 5, 6 y video 1, 2, 3, 4), como parte de estudios diagnósticos se realiza angioTC (figura 7, 8, 9 y videos 5, 6 y 7) y cateterismo cardiaco derecho-izquierdo con angiografía pulmonar (figuras 10, 11 y videos 8, 9, 10 y 11). Se concluyó tromboembolia pulmonar crónica en arteria pulmonar principal derecha y sus ramas, así como tromboembolia pulmonar de aspecto agudo en pulmón izquierdo, con datos de repercusión hemodinámica al ventrículo derecho, así como trombosis venosa profunda de la vena femoral profunda derecha, de aspecto crónico. Por lo anterior, se procedió a protocolo de tromboendarterectomía pulmonar bilateral, la cual se realizó con éxito, con mejoría de clase funcional en el seguimiento ambulatorio.
Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Se aprecia taquicardia sinusal, eje +90º, P ++ - en V1, PR 120ms, QRS 80ms, datos de crecimiento auricula derecho, hipertrofia y dilatación de ventrículo derecho, con sobrecarga sistólica del mismo.
Figura 2. Radiografía PA. Se aprecia tejidos osteomusculares sin alteraciones, pleuropulmonares con ángulos cardiofrénicos y costodiafragmáticos sin alteraciones, datos de hipertensión venocapilar pulmonar bilateral; en cuanto a tejidos cardiovasculares con aumento de arco pulmonar así como crecimiento de aurícula y ventrículo derechos. Índice cardiotorácico 0.64.
Figura 3. Ecocardiograma transtorácico. Proyección cuatro cámaras. Se aprecia aurícula derecha dilatada (volumen indexado 57.5mL/m2), sin presencia de trombos en su interior, presión estimada 8mmHg.
Figura 4. Ecocardiograma transtorácico. Modo M. Función del ventrículo derecho deteriorada, TAPSE 12mm (disminuida).
Figura 5. Ecocardiograma transtorácico. Modo doppler pulsado tisular. Como otro dato de disfunción ventricular derecha se aprecia S’ 7cm/s (disminuida).
Figura 6. Ecocardiograma transtorácico. Modo doppler continuo. Se aprecia el jet de IT, velocidad máxima 4.39m/s y gradiente máximo 77.18mmHg.
Figura 7. Angiotomografía pulmonar. Ventana mediastinal. Se aprecia aumento de diámetro de arteria pulmonar a nivel de bifurcación de ramas principales (relación arteria pulmonar/ arteria aorta >1). La arteria pulmonar principal mide 32mm, la rama derecha 18mm y la izquierda 23mm.
Figura 8. Angiotomografía pulmonar. Ventana mediastinal. A este nivel se aprecia defectos de llenado de rama principal derecha (angulación obtusa sugerentes de tromboembolia pulmonar crónica, apoyados por hallazgos ecocardiográficos de cronicidad del cuadro). Cardiomegalia a expensas de cavidades derechas, con inversión de la relación VD/VI (1.6:1). Derrame pericárdico con separación de hasta 15mm entre sus hojas.
Figura 9. Angiotomografía pulmonar. Ventana pulmonar. Defectos de llenado periféricos en la rama principal derecha, con extensión a la lobar superior y ausencia de opacificación de la rama interlobar y lobar inferior, con disminución de calibre de las ramas segmentarias del lóbulo inferior derecho. Defecto de llenado central de la rama principal izquierda, lingular inferior, lobar inferior y segmentarias anteromedial, posterior y lateral. Áreas de vidrio deslustrado perilesionales.
Figura 10. Angiografía pulmonar izquierda. PULMÓN IZQUIERDO: Lóbulo superior: Apical (A1): sin defectos de llenado, Posterior (A2): sin defectos de llenado, Anterior (A3): sin defectos de llenado, Superior lingular (A4): sin defectos de llenado, Inferior lingular (A5): sin defectos de llenado, Lóbulo inferior: sin defectos de llenado, Superior (A6): sin defectos de llenado, Medial basal (A7): sin defectos de llenado, Anterior basal (A8): con defectos de llenado, Lateral basal (A9): sin defectos de llenado, Posterior basal (A10): sin defectos de llenado.
Figura 11. Angiografía pulmonar derecha. PULMÓN DERECHO: Trombo laminar en rama principal derecha. Lóbulo superior: Apical (A1): sin defecto de llenado, Posterior (A2): sin defecto de llenado, Anterior (A3): sin defectos de llenado, Lóbulo medio: sin defecto de llenado, Lateral (A4): sin defectos de llenado, Medial (A5): sin defectos de llenado, Lóbulo inferior: sin defecto de llenado, Superior/apical (A6): sin defectos de llenado, Medial (A7): con defectos de llenado, Anterior basal (A8): sin defectos de llenado, Lateral basal (A9): sin defectos de llenado, Posterior basal(A10): con defectos de llenado.
Video 1. Ecocardiograma transtorácico. Proyección eje largo paraesternal. Se aprecia dilatación de cavidades derechas con movimiento septal paradógico, así como derrame pericárdico moderado (15mm posterior).
Video 2. Ecocardiograma transtorácico. Proyección eje corto. Se aprecia de igual forma dilatación ventricular derecha con hipertrofia de sus paredes, así como derrame pericárdico.
Video 3. Ecocardiograma transtorácico. Proyección cuatro cámaras. Dilatación de cavidades derechas, con ventrículo derecho con las siguientes mediciones: 29mm x 46mm x 38mm x 75mm, FACVD 19%).
Video 4. Ecocardiograma transtorácico. Proyección cuatro cámaras. Válvula tricúspide de apariencia normal, con flujo central de insuficiencia ligera, PSAP estimada en 28mmHg.
Video 5. Angiotomografía pulmonar corte coronal.
Video 6. Angiotomografía pulmonar corte sagital.
Video 7. Tomografía de miembros pélvicos. Trombosis venosa profunda de la vena femoral profunda derecha, de aspecto crónico.
Video 8. Cateterismo cardiaco. Circulación izquierda. Tronco coronario izquierdo, arteria descendente anterior y circunfleja sin lesiones angiográficas significativas.
