Paciente femenino de 27 años de edad, que cuenta con antecedentes de relevancia cesárea hace 2 años, cursó con síndrome de HELLP, diagnóstico de SAAF: ANA 1:320 moteado fino, Anti-B2GP IgG 100, anticardiolipina IgG 37.9. Se inició anticoagulación con antagonista de vitamina K, colecistectomía laparoscópica hace 2 meses, demás preguntados y negados. Inicia con padecimiento actual desde hace 10 días con edema de extremidades, tos y disnea de pequeños esfuerzos, esta última presentándose de forma súbita, sin embargo con deterioro de dichos síntomas, por lo que acude a valoración hospitalaria.
A la exploración física, destaca saturación al 87% al aire ambiente, palidez de tegumentos, TA 80/40, ingurgitación yugular grado II, el ápex en 5º espacio intercostal línea medio-clavicular izquierda, soplo holosistólico en foco tricuspídeo con aumento con Rivero Carvallo, componente IIP reforzado, extremidades inferiores con edema grado II, datos de insuficiencia venosa periférica. Por laboratorios, destaca NT-proBNP 5846, saturación venosa en 56%, dímero D en 2100. Se realiza electrocardiograma (figura 12), rx de tórax (figura 13) así como ecocardiograma trasntorácico (figuras 14, 15, 16, 17, videos 12 y 13) y angiotomografía pulmonar (video 14 y 15), se concluye con estos hallazgos evento de tromboembolia pulmonar derecha. Como parte de protocolo se procedio a cateterismo cardiaco derecho-izquierdo; si bien, no se aprecio lesiones angiográficas significativas en angiografia coronaria, se obtuvo los siguientes valores: Arteria Pulmonar: PS: 102 mmHg
PD: 38 mmHg, PAM 59 mmHg. Ventrículo derecho: PS: 141 mmHg, PD: 0 mmHg, D2VD: 10 mmHg. Aurícula derecha: Onda a: 0 mmHg, Onda V: 4 mmHg, Media: 2 mmHg. PCP: 2 mmHg. GC: 3.02 L/min, IC 2.27 L/min/m2, RVP 1509 dyn*sec/cm5 y por angiografía pulmonar se aprecio defectos de llenado pulmonar derecho (figuras 18 y 19 y videos 16 y 17). Por lo anterior y debido a la repercusión hemodinámica, se procedio a tromboendarterectomía derecha de urgencia así como posterior tratamiento anticoagulante.
Figura 12. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Se aprecia taquicardia sinusal (102 lpm), eje +90º, P ++ en V1, PR 160ms, QRS 100ms, datos de crecimiento auricular derecho (aumento de voltaje, onda p “picuda”), hipertrofia de ventrículo derecho, con sobrecarga sistólica biventricular (inversión de onda T de V1-V6).
Figura 13. Radiografía PA. Se aprecia tejidos osteomusculares sin alteraciones, pleuropulmonares con ángulos cardiofrénicos y costodiafragmáticos sin alteraciones, datos de hipertensión venocapilar pulmonar; en cuanto a tejidos cardiovasculares prominencia de arco pulmonar (sugerente de hipertensión pulmonar), discreta cardiomegalia a expensas de cavidades derechas (índice cardiotorácico 0.53).
Figura 14. Ecocardiograma transtorácico. Se aprecia en proyección eje largo paraesternal dilatación de ventrículo derecho con desviación de septum interventricular hacia ventrículo izquierdo, el cual se encuentra con disminución de calibre (lo que condicionaría disminución del gasto cardiaco).
Figura 15. Ecocardiograma transtorácico. Modo M. Función del ventrículo derecho deteriorada, TAPSE 16mm (disminuida).
Figura 16. Ecocardiograma transtorácico. Modo doppler pulsado tisular. Si bien, de igual forma que en casos de TEP crónica, la TEP aguda pudiera condicionar disfunción ventricular derecha, en esta paciente se presenta velocidad de la onda S del anillo tricuspideo en 9 cm/seg y FACVD 25% (ambas disminuidas).
Figura 17. Ecocardiograma transtorácico. Modo doppler continuo. Se aprecia el jet de IT, velocidad máxima 6.04m/s y gradiente máximo 146 mmHg, PSAP 137mmHg. (A pesar de cursar con evento agudo de TEP, la paciente cursa con hipertensión pulmonar previa por estado procoagulante descrito -SAF-).
Figura 18. Angiografia pulmonar izquierda. Sin defectos de llenado a algún nivel.
Figura 19. Angiografía pulmonar derecha. Trombo laminar en rama principal derecha.
Video 12. Ecocardiograma transtorácico. Proyección cuatro cámaras. Se aprecia dilatación de cavidades derechas. Ventrículo derecho con las siguientes mediciones: basal 46 mm, medio 20 mm y longitudinal 82 mm; Aurícula derecha con volumen 41 mL/m2, pared 0.8 cm.
Video 13. Ecocardiograma transtorácico. Enfoque a cavidades derechas, apreciando insuficiencia tricuspídea de moderada a importante.
Video 14. Angiotomografía pulmonar. Ventana mediastinal. Diámetro de arteria pulmonar 37.7 mm (dilatada), rama derecha 26 mm, rama izquierda 20 mm. Cardiomegalia a expensas de cavidades derechas, rectificación de septum interventricular. Derrame pericárdico 7 mm
Video 15. Angiotomografía pulmonar. Ventana pulmonar. Pulmón derecho defectos de llenado en arteria principal derecha, defecto de llenado mural, périférico, espesor de 17 mm en rama derecha, obliteración de las ramas lobar y segmentarias de lóbulo medio. Resto de ramas lobares y segmentarias así como en arteria pulmonar principal y su rama izquierda no se identifican defectos de llenado. Parénquima pulmonar con atenuación en mosaico.
